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不明原因肺炎病例调查处置报告 篇一：不明原因肺炎病例个案调查表 不明原因肺炎病例调查表 1.病例一般情况 1.1姓名：若为儿童，请填写家长姓名 1.2性别：□男□女 1.3民族： 1.4出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 1.5职业：□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □工人 □商业服务 □民工 □农民 □牧民 □渔(船) □民干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 1.6现住址：省市 县(区)乡(街道) 村(栋)组(单元)号 1.7学习或工作单位： 1.8联系电话:(1)手机(2)家庭电话 (3)其它联系人电话 2.病例的发病、就诊与报告经过 2.1发病日期：□□□□年□□月□□日 2.2前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是 □否 □不知道 2.3若自行服药，则服药种类： 2.5病例的报告单位(具体到科室)： 2.5.1联系方式:(1)电话:(2)传真: (3)E-mail: 2.5.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 3.病例的临床表现和实验室检查 3.1首发症状(描述)： 3.2流感样表现: □发热：体温(范围)持续时间: □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕