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互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表 津公 网许申字[201 ] 号 申请单位 营业执照注册号 营业场所地址 法定代表人姓名 身份证号 法定代表人电话 场所电话 网络情况 IP地址 提供接入 网络单位 带宽 上网方式 ○光纤 ○其他： （请注明） 规 模 服务器数量 终端数 营业面积 人员情况 姓名 身份证号码 电话 专兼职 培训状态 负责人 信息安全管理员 系统管理员 经营人员数量 其中专职人员： 人，兼职人员： 人 视频监控系统 安装摄像头总数（个） 视频监控保存时间（天） 已采取何种安全技术措施及管理制度 安装了 信息网络安全管理软件；在网吧明显位置公示上网登记制度，安全管理制度，信息安全报警电话： 。 安全管理系统技术维护服务单位 名 称 联系电话 地 址 联 系 人 安全管理软件名称 安装台数 变 更 前 情 况 网吧名称 地址 法定代表人 网吧实际营业面积 网吧负责人 上网服务电脑数量 申请 变更