河南省建设工程安全施工措施审查备案表(a3项格式).docVIP

编号： 市（县）建安字（201 ）第 号 河南省建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 河南省建设厅监制 二○一 年 月 日 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构 层数 建筑面积（规模） 造价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章） 签字： 年 月 日 三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名