ACS的抗凝治疗教案.pptVIP

急性冠脉综合征 的抗凝治疗 急性冠状动脉综合征定义(Acute Coronary Syndrome, ACS) 冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS） ACS的分类 急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角” CVD: An increasing problem STE-MI和NSTE-ACS病理 凝血机制 NSTE-ACS的抗凝治疗 高危患者需要： 积极的抗凝治疗 抗凝血酶药物 积极抗血小板治疗：阻断主要的三个通路 ASA 氯吡格雷 GpIIb/IIIa 阻滞剂 介入策略 PCI NSTE-ACS 抗凝治疗 １．普通肝素 ２．低分子肝素 ３．选择性间接抗Xa因子抑制剂：人工合成戊糖 ４．凝血酶直接抑制剂（Direct thrombin inhibitors, DTI） 单纯的抗血小板治疗：复发率高 普通肝素对UA或NQWMI的附加有益作用 低分子肝素的优势 LMWM临床研究间的比较 试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论 试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别 静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯 阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是5~7天。 试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别 不同试验普通肝素的用法(按体重和不按体重)和 抗凝强度(目标APTT)不同，也是出现差别的因素 之一。 速碧林? 符合UA和 NQWMI现代治疗的要求 FRAXIS 研究是唯一在UA/NQWMI 病人中进行的LMWH (速碧林? ) 与 最有效UFH治疗*相比较的试验 速碧林? 短期治疗可以预防 96.9%不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死病人发生心梗和死亡 针对UA和 NQWMI人群，迄今尚无其他 LMWH 效果比速碧林? 更好？ 速碧林? 短期治疗可使 99.3% 的急性冠状动脉综合征病人避免出血 在NSTE ACS急性期治疗，LMWHs优于 UFH(Grade 1B) 不建议对LMWHs的抗凝作用进行常规监测(Grade 1C) NSTE ACS患者前已经应用LMWHs，建议PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C) 接受GP IIb/IIIa阻断剂的NSTE ACS患者， 建议抗凝选用LMWH优于UFH(Grade 2B) NSTE ACS疑似患者 肝素抗凝应与抗血小板治疗合用（1A） 已接受阿司匹林治疗者， LMWH优于安慰剂 在急性期,LMWH至少与普通肝素同样有效 在等待或准备血管造影期间继续使用LMWH 根据进展到心梗或死亡的风险来制定治疗策略 LMWH的用法 皮下注射，Q12h 推荐疗程7-14日 必要时可监测血浆抗Xa因子活性 严重肾功能不全（血清肌酐清除率30ml/h）者需使用时可每日1次 举例（速碧林用法用量） 每日2次皮下注射86IU/kg抗Xa因子/kg（0.1ml/10kg)的低分子肝素（间隔12小时），联合使用阿司匹林（推荐剂量：在160-325mg的负荷剂量后，口服剂量75-325mg)，初始的86IU/kg抗Xa因子/kg剂量可通过一次性静脉推注和皮下注射给药。 治疗时间一般在６天达到稳定，依据患者体重调整剂量 UFH 和LMWH的不良反应和禁忌症　 不良反应 　出血和血小板减少 禁忌症 对UFH 和LMWH过敏 严重凝血功能障碍 有肝素诱导的血小板减少症史 活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤 急性感染性心内膜炎 Fondaparinux (Arixtra) : 新一类人工合成Xa因子抑制剂 OASIS-5 结论 Fondaparinux组对9天内预防心血管事件、死亡和缺血发作方面同enoxaparin一样有效(5.9% vs 5.8%, HR 1.01),但显著降低严重出血并发症(3.2% vs 7.0%, HR 0.44, p0.001)。净利益/风险比倾向于Fondaparinux 出血显著增加死亡的风险 Fondaparinux明显降低ACS事件后1个月及6个月的死亡率(2.9% vs 3.5%, p=0.022)，6个月 (5.6% vs 6.3%, HR 0.89, p=0.037) Fondaparinux显著降低卒中的发生（1.6％vs1.3%,P=0.029)，死亡，心梗及卒中均有明显的降低。 在行PCI组（包括早期PCI）及其他每个亚组中均观察到相类似的结果。 凝血酶直接抑制剂 对于NSTE-ACS患者