2016年第二季度档案培训课稿.ppt

LOGO 慢病防控目标 慢病干预流程 慢病防控工作重点 * 开县高桥镇卫生院 李波 2016年居民健康档案培训会 Company Logo 一、前期工作小结 居民健康档案建档情况 本辖区由 2 个社区和 10 个村级行政区组成，覆盖常住人口数 23608 人，截至 2016 年 3 月 31 日，居民健康档案建档人数 32506 人，建档率 137.69 %，电子档案铭衡导入覆盖人数为 40666 人，电子档案建档率为 172.25 %。 1、高血压建档及管理情况 我辖区高血压估计患病人数为 4169 人，截至 2016 年 3 月 31 日，建档数为 1651 人，建档率为 39 %，建档人群管理人数为 1651 人，管理率为 100 %，建档人群规范管理人数为 1435 人，规范管理率为 86.91 %， 最近一次随访血压达标人数为 1252 人，血压控制率为 87.24 %。 2、糖尿病建档及管理情况 我辖区糖尿病估计患病人数为 1768 人，截至 2016 年 3 月 31 日，建档数为 278 人，建档率为 15 %，建档人群管理人数为 278 人，管理率为 100 %，建档人群规范管理人数为 245 人，规范管理率为 87.81 %，最近一次随访血糖达标人数为 214 人，血糖控制率为 87.34 %。 3.老年人健康管理情况 我辖区纳入公共卫生服务管理的老年人口数为 3858 人，截至 2016 年 03 月 31 日，其中建档人数 3302 人，建档率 85.58 %， 建档人群健康管理人数为 3091 人，管理率 93.60 %，建档人群规范管理人数 3001 人， 规范管理率 97.0 %， 本年度健康体检已开展 0 人， 健康指导人次数为 843 人次。 4.各村卫生室重点人群随访进度情况， 二、主要存在的问题 （1）高血压建档率低，规范管理率低，离上级的目标甚远。 （2）糖尿病建档率低，规范管理率低，离上级的目标甚远。 （3）高血压糖尿病的血压血糖控制率低。 （4）电话号码更新不及时，部分存在不真实电话号码和部分无联系电话号码； （5）高血压糖尿病用药患者，随访表中的用药单位错误，以㎎，g计算 （6）随访表中无患者本人签字。 Company Logo 三、后期工作任务 重点： （1）及时对未更新的电话号码及时更新。 （2）加大力度筛查收集高血压糖尿病病例，及时纳入重点人群管理。 （3）规范落实高血压糖尿病用药单位，必须真实。 （4）落实随访中的患者签字，规范填写各种信息。 （5）落实高血压糖尿病控制不达标，2周后增加随访和转诊问题。 Company Logo （6）加大力度收集外出1年及以上的重点人群，提高管理率。 （7）对2015年高血压糖尿病健康体检表中的用药情况，进行填写（与随访表中的用药情况相符）。 （8）安排好后期的仪器下乡体检工作。 高血压糖尿病控制率评判标准 血压＞160/100mmHg为控制不满意，需要2周内增加随访及转诊。 空腹血糖＞7.0mmol/L，随机/餐后血糖＞11.1mmol/L为控制不满意，需要2周内增加随访及转诊 辖区重点人群管理计算方式 辖区高血压估算患病人数=辖区常住人口×70%×25.2% 辖区糖尿病估算患病人数=辖区常住人口×70%×10.7% 辖区老年人估算人数=辖区常住人口×16.34% 主要内容 2、健康管理与健康服务 1、高危人群的定义 四、 慢性病高风险人群健康管理 慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）： 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者；长期过量饮酒（每日白酒≥100mL,每周4次以上） 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜ 7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ；低密度脂胆固醇＞mmol/L（140Mg/dl)高度低蛋白胆固醇＜1.0mmol/L（40Mg/dl） 男性腰围≥90cm，女性腰围≥ 85cm。BIM≥24.0kg/m2 高血压（一，二级亲属），糖尿病家属病史，妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥4kg）,心脑血管病史。 长期高盐膳食。 　　 高危人群的早期发现与管理 —内容和方法 1.对检查出的高危人群进行登记造册，对管理的高危人群简历花名册。 2.利用社区门诊，上门随访等，给予个体化生活方式指导。 3.以上1项高风险者：纳入管理，开具健康教育处方，主动自我监测，随访时血压血糖必查。 3.以上3项及以上高风险者