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SHEL模式在管路滑脱 防范管理中的应用 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病人安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题[1]。住院病人发生管路滑脱是临床较常见的护理不良事件之一，已经受到广大护理人员的日益关注。对不良事件正确分析，将有利于发现护理工作的薄弱环节，制定更有针对性的改进措施，减少了不良事件的发生。20世纪末，日本医疗事故管理委员会提出SHEL模式，用于不良事件的原因分析，取得良好效果。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. SHEL模式 4个要素： 软件部分(soft)、 硬件部分(hard)、 临床环境(environment)、 当事人及他人(litigant) [2] Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004