内科学总结-考试要点.docVIP

肺炎 肺炎，是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎 病原体可通过下列途径引起肺炎：空气吸入；血行播散；临近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。此外，还有误吸胃肠道的定植菌和通过人工气道吸入环境中的致病菌。 肺炎的解剖分类： 大叶性肺炎：（肺泡性）首先在肺泡引起炎症，经Cohn（肺泡间孔）孔向其他肺泡扩散。X线表现为肺叶或肺段的实变阴影 小爷性肺炎（支气管性）：经支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象。 间质性肺炎：病原体多是支原体 病因分类： 细菌性肺炎：肺炎链球菌，金葡，甲型溶血性链球菌 非典型病原体所致肺炎：军团菌，支原体，衣原体 病毒性肺炎 其他病原体所致肺炎：弓形虫寄生虫 理化因素所致肺炎 患病环境分类： 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的或住院48小时内发生的感染型肺实质炎症。常见病原体为肺炎链球菌，支原体，衣原体 医院获得性肺炎（HAP）：也称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而入院48小时后再医院内发生的肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎 免疫低下宿主肺炎：多为G-感染？ 临床表现：（1-4中任意一项+5，同时排除其他疾病， 即可诊断） 常见症状为咳嗽、咳痰、脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛 发热，多高于38 肺实变的典型体征：叩诊浊音，语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音 白细胞计数大于10 或小于4 胸片：实变，斑片样渗出，大小不等结节，空洞，间质改变，胸腔积液 肺炎严重程度的评估，其严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度；肺部炎症的播散；全身炎症反应程度 重症肺炎的标准：（满足1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎） 主要标准有： 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗 胸片显示48小时病变扩大50% 少尿20ml/h 次要标准： 呼吸频率大于等于30 氧合指数小于等于250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN=20mg/dl） 白细胞减少，小于4 血小板减少，少于10 低体温，小于36 低血压 确定病原体 痰，最常用的下呼吸道病原学标本。每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞小于25个，或鳞状上皮细胞：白细胞小于1：2.5，才算合格标本。大于等于10 cfu/ml，可以认为是致病菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针吸检 血和胸腔积液培养 尿抗原试验 鉴别诊断： 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润 治疗：抗感染治疗时最主要的环节 青壮年、无基础疾病的CAP——青霉素、第一代头孢；对耐药肺炎链球菌——氟喹诺酮类（莫西沙星，吉米沙星）；老年人、有基础疾病或需要住院的CAP——氟喹诺酮类，二、三代头孢，B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂，联合大环内酯类；HAP——二、三代头孢，B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂 重症肺炎的治疗首选广谱、强力抗菌药物，并足量，联合应用。 一旦怀疑肺炎，马上给予首剂抗菌药物。疗程至少5天，大多数需要7-10天，或更长 肺炎临床稳定标准： 体温小于等于37.8 心率小于100 呼吸频率小于24 血压：DBP大于等于90 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度大于等于90%或PaO2大于等于60 能口服进食 精神状态正常 如果服药72小时后症状无改善，可能的原因有：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；特殊病原体感染（结核，真菌，病毒）；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制）；非感染性肺炎；药物热 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 多为CAP，通常是大叶性肺炎 症状：多有上呼吸道感染的前驱症状；起病急骤，高热，寒战，全身肌肉酸痛，可有胸痛，咳嗽，痰少，铁锈色。 体征：口角鼻周单纯疱疹；早期无明显异常。肺实变时有相应体征。 X线表现：大片炎症浸润阴影或实变影，可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液 治疗：一经诊断，不必等待细菌培养结果，立即给予抗菌药物治疗。首选青霉素G。 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 经呼吸道感染或血行感染 症状：起病急骤，寒战，高热，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，精神萎靡，可早期出现周围循环衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入或静脉吸毒史，咳脓性痰少见。 体征：早期可无，与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，后可出现散在性湿罗音，可有肺实变体征，气胸或脓气胸有相应体征 胸片：多样性：肺段或肺叶实变，形成空洞，或小叶状浸润，其中多个或单发的液气囊腔；易变性：一处炎性浸润消失而另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴