病历书写规范解读新__培训课件.ppt

患者出院、死亡、手术、转科医嘱应当下达到长期医嘱单上。长期注射、口服药物及处置的医嘱，医生可直接下达到长期注射、口服及处置医嘱执行单上。 转科医嘱：患者转科前需将本科室下达的长期注射口服、处置等医嘱全部停止。接收科室另启页重新下达医嘱。 临时医嘱：有效时间为24小时内。（周五在临时医嘱上下周一需执行的处置如化验等是错误的。） 医嘱中药品及制剂名称、使用剂量、单位应按《处方管理办法》要求的书写，并写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 手术、分娩的患者，需要重新下达长期医嘱时，应当将以前的医嘱停止，在最后一项医嘱的下面画一条红横线，表示停止执行以上医嘱，紧接红线下达新的医嘱。 医嘱单的每一栏内只能下达一项医嘱。患者出院和转科时应将医嘱停止，并签署时间和医生姓名。 注：医嘱与患者的收费清单应保持一致。 赠言： 只有对疾病有深刻的认识才能写好病历 谢谢！ 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 3、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次查房记录和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。 4、日常病程记录内容包括患者自觉症状、情绪变化，心理状态、睡眠、饮食情况，新症状的出现及体征的变化，进一步询问的重要病史或症状，治疗计划的执行情况，治疗效果，各项辅助检查结果及分析、判断，重要医嘱的更改及理由，上级医师对诊断和治疗的意见，确定诊断记录及分析，补充诊断 及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师在其值班期间所做的诊疗活动，包括病情的变化、处置及后果，最后一次病程记录应记录出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗等注意事项。 格式：先标明记录日期，另起一行记录具体内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者姓名。 九、交（接）班记录书写规范 1、经治医师发生变更之际。 2、交班前由交班医师完成交班记录，接班记录由接班医生接班后24h内完成。 3、内容：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计划、医师签名。 4、交（接）班记录应列标题，由本院有资质的医师书写，可替代阶段小结 十、转出（入）记录书写规范 1、患者在住院期间出现他科疾病，经专科会诊需要转科治疗，书写转出、转入记录。 2、转出记录：转出前完成，包括：当前病情和治疗、会诊意见及转科事项。患方意见并签字记录。 3、转入记录于患者转入后24h内完成，急诊患者应及时完成。另起新页记录。 4、转出（入）班记录应列标题，由本院有资质的医师书写，可替代阶段小结。 十一、阶段小结书写规范 阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗经过的总结。 重点内容：住院期间的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施、今后诊疗方案。 列标题，由本院有资质的医师书写。 十二、会诊记录书写规范 会诊记录：申请会诊记录、会诊意见记录 申请会诊记录：简要病情、诊疗情况、会诊理由和目的。申请会诊应由该病区主治医师以上人员签署同意。急诊会诊要加注时间，注明急诊。 会诊意见记录：会诊时间、会诊科别、会诊意见及会诊医师签名。 病程记录中应记录会诊意见的采纳情况。 由本院有会诊资质的医生完成会诊，记录在专用表格上。 十三、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。 疑难病例讨论内容包括：讨论时间，地点，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，经治医生病情介绍，病情分析，讨论意见，主持人总结，主持人和记录者的签名等。 也可以对手术适应证、术前准备、术式等进行讨论。 十四、危重症病例讨论记录 危重症病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关医务人员参加，为明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效而对危重症病例进行讨论的记录。 内容包括：时间（记录到分钟），地点，主持人姓名，专业技术职务，参加人员的姓名，专业技术职务，病情介绍，参加人员发言纪要，主持讨论人员的总结意见，记录者及支持讨论人员的签名等。 凡有危重医嘱和报告的患者，均应当有危重症病例讨论记录，可以在病程中右本院有资质的医师书写。 十五、死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论，分析的记录。若有纠纷或特殊病例应及时讨论。内容包括：讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见，总结意见和签名等。 具体要求： 对死亡病例一律进行讨论并记录。 参加讨论者发言重点是诊断意