病历书写中的常见问题__培训课件.ppt

* 出院医嘱书写不详细 有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地活动，导致下肢短缩，成角畸形或钢板断裂，关节僵直。 医疗鉴定时发现，出院医嘱书写过于简单，只写“随诊”。术后如何进行患肢功能康复训练，如多长时间行走或持重，多长时间拍片复查，均无交代。 * 告知不周 案例： 某医院一名手外伤患者做了植皮手术，手术成功。但取皮部位的足部出现了肌腱与皮肤黏连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如果当时告知取皮以后会出现这种结果，就不会同意手术。 医生在手术前患者交代了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发争议。 这个案例如何知道告知不到位？从病历中的术前谈话，知情同意书。 * 日本 患者做心脏手术。日本医生会从心脏解剖讲起，解释疾病的起因，现在最新的治疗手段，可能会出现的治疗风险，最后签署同意书。经过这样的铺垫，医生不但维护了患者的知情权，治疗同意权，还很好地规避了医患交流中的“雷区”。 * 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 常规肌肉注射 周围浅静脉穿刺 腹腔穿刺 阴道镜检查 肌电图 尿动力学检查（插尿管） 外周浅静脉切开 直接、间接喉镜检查 表浅点状痣激光治疗 * 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 手术 注射:穴位、硬化剂、球旁、鞘内、瘤体…… 各种内镜检查、治疗：腹腔、胸腔、胃、肠、纤维支气管镜等。 活检： 穿刺：胸腔、心包、骨髓、腰椎、肝脏、关节腔等。 超声、普通X线引导下介入治疗。 * 有创诊疗操作记录要求 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当 在操作完成后即刻书写。 内容 包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 * 各位同仁： 在当前法律法制不断完善的环境下，在人们维权意识逐步加强中，认真书写好每一份病历，是对自已的保护，是对科室的负责！ * 谢谢各位！ * 质量 主述与第一诊断：要求主诉能够导致第一诊断。 如：主诉“乏力半月”。诊断“再生障碍性贫血”。（既往史中有再障30余年） 主诉“咯血一周”。诊断“肺结核合并咯血”。（结核的依据在哪？） * 主述：神志不清胡言乱语半年，加重半月。 第一诊断“肺部感染”。 症状是描述的神经系统，诊断是肺。 能导致第一诊断吗？ * 主诉与现病史 主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道是哪一系统、大概是什么性质的疾病。 现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。 入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等，都是为最后的初步诊断服务的，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保持高度一致。 * 例：“头晕，心慌二周”，诊断为“冠心病”，这就没有扣题，头晕是神经系统症状，在这里可以不要，如患者确有头晕，可以到现病史中描写。 又例：“头晕4天，晕厥1小时”，而诊断为“高血压Ⅲ期”。我们说高血压Ⅲ期是渐进的积累过程，4天的病史是达不到Ⅲ期，应该写成“反复头晕xx年，再发4天，晕厥1小时”。 * 遗漏体征 诊断贫血而不写有无贫血貌， 心瓣膜病不写有无二尖瓣面容， 肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性， 消化道出血不记录肠鸣音的具体数。 检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，因此遗漏体征问题很容易查处。 * 关于修正诊断 江苏省卫生厅规定：上级医师对入院诊断有更改，可在入院记录的最后一页的左侧写上“修正诊断”，并签名和注明日期。 卫生部的“病历书写基本规范”的解释中提到“对诊断不明或诊断不全”，在病程记录中记录“修正诊断或补充诊断”，入院记录上不再要求有“修正诊断” … * 目前如何做？ 如果有需要“修正诊断”，既在病程记录中记录“修正诊断”的理由，同时也在入院记录的相应部位写明“修正诊断”，并且医师签名，日期。 * 首次病程记录 要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。 抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师的临床思维，不要写不属于诊疗计划以外的内容。（请示上级医师） 对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需要写“无需鉴别” 为明确诊断还应该进行的检查项目及理由。 初步处理（护理级别、使用药物）；准备进一步采取的措施。 * 目前的现状：基本上全盘拷贝入院病历中的现病史。 病程记录缺乏内涵。