儿科病史与体格检查探索.ppt

儿科病史与体格检查 概述 准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 基本功 病史记录 病情发生、发展，诊疗过程和转归 诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 病史采集和记录 病史采集 准确（认真听、重点问）---患儿和家长 人文关怀（温和、关心、尊重） 灵活调整（反应，病情） 保护性医疗原则（轻柔、温暖） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导 病史采集和记录 采集前器械准备 体重计、身高坐高计、血压计、体温表 压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺 玩具 病史采集和记录 病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、拉稀”？ 病人叙述的诊断药品名称应加引号 按规定格式要求书写 入院病历格式和要求 入 院 病 历 姓名 入院日期 性别 采史日期 年龄* 供史者及其可靠性 民族 联系人及地址电话* 籍贯 病史完成时间