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毛细血管渗漏综合征的诊治进展 　　【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0118-02 　　毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS） 最早于1960年由Clarkson等[1]报告的。它是由多种病因引起的一种突发的、可逆性的毛细血管高渗透性，是以体液和蛋白从机体血管内渗漏到组织间隙中为特征，其临床表现为全身皮肤和粘膜的进行性水肿、胸腔和腹腔大量渗液、低氧血症、低灌注、低蛋白、低血容量、低血压、少尿或无尿、全身水肿等，可累及全身多个脏器，严重者可发生多器官功能障碍综合征（MODS）[2]，甚至多器官功能衰竭（MOF）。CLS的发生，常提示疾病凶险、严重及复杂。 　　1 病因及发病机制 　　CLS各个年龄段均可以发病，多见于成年人，一般为急性发病，具有明确病因或诱因[3-7] ，CLS的发生很少是单一原因的，多是由多种因素共同作用的结果，临床上引起CLS的最常见病因是严重创伤、感染及脓毒血症[8]。 　　1.1 烧伤及失血性休克：烧伤可引起大量炎症介质的释放，导致全身炎症反应综合征（SIRS）的发生；失血性休克是由于大量失血引起全身组织低灌注，从而肠道黏膜通透性增高，导致肠道屏障功能障碍及肠道细菌移位，继而导致SIRS[9]，最终都可导致CLS的发生。 　　1.2 体外循环术后：刘成军等[4]通过对310例先天性心脏病（先心病）体外循环术后发生CLS患者进行单因素分析和多元回归分析，结果显示体外循环时间、心脏畸形种类、心肺转流术中最低温度、年龄等均为与CLS发病相关的影响因素。其中体外循环时间是最重要的独立危险因素，即体外循环时间越长，发生CLS 的危险性就越高 。 　　1.3 急性肺损伤（ALI）、急性胰腺炎、毒蛇咬伤、有机磷农药中毒、大面积烧伤以及缺血/再灌注（I/R）损伤等引起广泛血管内皮细胞损伤的因素均可以导致CLS的发生。 　　1.4 其他。造血干细胞移植治疗时应用细胞毒化疗药物时，引起各种细胞因子释放增加，包括白细胞介素（interleukin，IL）一2，粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF），粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte―macrophagecolony―stimulating factor，GM―CSF）等；加之受者经清髓和严重免疫抑制处理，故极易发生严重感染，从而导致CLS的发生[5，6]。 　　到目前为止，CLS的发病机制尚不十分明确，目前比较公认的CLS的发病机制是细胞因子介导的血管内皮损伤学说[10，11]。生理条件下，水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙，而白蛋白等分子质量稍大的物质则不能。但在各种炎性反应的病理情况下，单核巨噬细胞系统被激活，释放各种促炎性细胞因子，包括肿瘤坏死因子（tumornecrosis factor，TNF-a，）磷酯酶A2，血小板活化因子，IL-2及IL-6等等，其中主要为TNF-a，促炎性细胞因子可进一步激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞，使这些效应细胞释放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢并释放血栓素A2、前列腺素I2等炎性介质，形成“瀑布效应”，并介导免疫反应参与，引起SIRS。继而导致毛细血管内皮细胞损伤、血管内皮细胞收缩、细胞连接分离出现裂隙及血管通透性增高。 　　2 临床表现及诊断 　　根据临床上不同表现，将CLS分为两期：毛细血管渗漏期和恢复期[12，13] 。① 毛细血管渗漏期：亦称为强制性血管外液体扣押期，常持续（1～4）d，可致血管内液体及大分子急剧渗出血管外，毛细血管不能阻留分子质量200 ku的分子，甚至900 ku的大分子亦不能阻留，故导致严重低血压、胸腔积液、心包积液、腹水、弥漫性全身水肿及脑、心与肾等重要脏器血液灌注不足。实验室检查提示：血液浓缩、白细胞计数增高及白蛋白降低。② 毛细血管恢复期：亦称为血管再充盈期，毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子、血浆回渗至血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常可致急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少及低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，甚至导致患者死亡。故对此期患者补液应在血流动力学监测下进行。 　　CLS的诊断方法为输入白蛋白后测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度及其改变[14]。这种方法较安全，且无创，但由于价格较昂贵，因此不便于临床推广使用。目前CLS的诊断，主要还是根据患者临床表现及实验室检查结果。如果患者存在外伤或者脓毒血症等因素，临床表现为低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴全身性水肿、胸腔积