二季度护理文书质量探究.ppt

* 检查方式 内科、普儿科、新生儿科、妇科 、产五、产六、产七 每季度对全院的护理表格进行不定时检查，每月一次，每个病区检查两份在档病历。针对出现的问题进行分析、整改、评价。 护理文书质量检查情况介绍 检查科室 入院护理评估单错项 Text in here 、体温单记录与病人实际情况不符 问题二 体温单与入院护理评估单同一时间 呼吸次数不一致 问题三 问题一 内 科 检查发现的主要问题 检查发现的主要问题 1、参保人员知情同意书眉栏缺项 2、护士未正确签署医嘱执行时间 3、临时医嘱单护士未及时签名 4、入院护理评估单缺项 问题一 问题三 问题二 问题四 新生儿 入院护理评估单护士未及时签名 病人信息审核表填写不全 病人参保通知单眉栏未及时填写 跌倒/坠床风险评估单缺项 检查发现的主要问题 入院护理评估单有缺项 护士未正确签署医嘱执行时间 问题二 妇 科 问题一 检查发现的主要问题 4 长期医嘱单护士未及时签名 1 2 3 5 压疮护理评估单术后护士为及时评估 护士未正确签署医嘱执行时间 患者住院须知缺项 入院护理评估单有缺项 产 五 检查发现的主要问题 手术护理记录单缺项 Text in here 、 体温单与产程记录单记录不符 问题二 住院患者护理记录单有错项 问题三 问题一 产 六 检查发现的主要问题 体温单与入院护理评估单入院同 一时间呼吸次数不一致 入院护理评估单有缺项 问 题 一 问 题 二 住院护理记录单护士未按要求 填写患者的生命体征 体温单未记录手术天数 问 题 五 问 题 六 产 七 问 题 三 问 题 四 入院护理评估单护士未及时签名 手术护理记录单护士未及时签名 检查发现的主要问题 * 第二季度得分明细 普儿科 新生儿科 四月 98 99.5 98 99.5 100 99.5 95 五月 99.5 99 98 99.5 98 100 97.5 六月 99.5 99 100 99 98.5 99 100 产七 产六 产五 项目 内科 普儿科 新生儿科 妇科 * 各种护理记录单出错比例（第二季度） 16.7% 体温单，二季度出错4项，约占16.7% 8.3% 手术护理记录单，二季度出错2项，约占8.5% 29.25% 入院护理评估单，1二季度出错7项，约占29% 9% 9% 8.3% 住院患者记录单，一季度出错2项，约占8.5% 4.15% 住院患者压疮护理评估单，二季度出错1项，约占4% 20.8% 医嘱单，一季度出错5项，约占20.8% 12.5% 参保通知书，一季度出错3项，约占12.5%