《人身保险理赔内勤培训讲义11.ppt

　人身保险理赔内勤培训讲义 主要内容 一、 常用条款解释 二、 人身险理赔实务 三、 其他 一　条款解释 ** 主要使用条款 团体人身意外伤害保险 建筑工程团体意外伤害保险 天安康宁团体住院医疗保险 附加团体意外医疗险，附加团体住院补贴险 师生平安险 附加意外医疗险，附加学生住院补助险 愉快人身意外伤害保险 附加意外医疗保险 一　条款解释 **主要使用条款 保险除外责任注意要点 疾病观察期（既往病症，观察期内出险） 高危险运动造成的意外伤害 被保险人自杀、自残、殴斗及违法行为 核实是否存在被保险人、投保人、收益人故意行为因素 被保险人酗酒、酒精中毒、吸毒 无证驾驶 不属保险责任范围内疾病 二　人身险理赔实务 接报案索和赔材料准备 人身险理赔调查 医疗费用核价理算 结案归档 二　人身险理赔实务 ** 接报案和材料准备 一、接报案 1、记录、录入报案信息 以真实记录出险事故发生的信息为主，接报案人员不得随意做出承诺、解释。受理报案除核对保单信息（保险种类、保单号、保险金额、投保人和被保险人信息等）以外，重点了解事故发生的时间、地点、原因、事故责任、损失情况、救治情况、联系电话及就诊医院等信息，并将报案信息录入到核心业务系统报案模块中 2、指导客户准备理赔材料 指导客户准备必要的理赔材料以及办理相关的理赔手续，避免因理赔材料准备不全增加客户的麻烦。 二　人身险理赔实务 ** 接报案和材料准备 二、索赔材料收集整理 1、被保险人须提供索赔材料 （1） 保险索赔申请书： 申请书内容包括被保险人和受益人信息、保险事故基本信息、申请给付的险种和项目、所提供材料清单和受益人签名。 （2）医疗材料：门急诊病历卡、门诊发票 、住院病史、出院小结、检查报告 、病理或疾病诊断报告 、住院发票及医疗费用明细 ； （3）其他基本资料：保险单正本、被保险人或受益人身份证件、委托书、代理人身份证明、受益人身份证明、关系证明，人身保险调查授权书 ； （4）事故证明材料： 例如单位事故证明，安监部门事故证明，公安部门意外事故证明，交通意外事故的驾驶执照和车辆行驶证和交警事故证明，刑事案件立案和侦查证明等； （5）死亡残疾证明 ：居民医学死亡证明、户口注销证明、火化证明 ，残疾鉴定报告（有明显的直观的肢体缺失残疾的，无需残疾鉴定，但是要求2名以上核赔员同时审核认定、拍照存档并签名确认）。 二　人身险理赔实务 ** 接报案和材料准备 二、索赔材料收集整理 2、保险公司须缮制的案卷材料 （1） 人身险事故查勘调查报告：1.记录事故发生的详细经过；2.核实是否为被保险人本人出险；3.出险人接受的医疗与伤害事故是否吻合；4.说明救治经过、诊断或鉴定结论以及预计的治疗期限和治疗费；5、调查结论 （2）其他调查问讯笔录、录音、照片等材料； 须重点进行调查的案件：重大保险事故案件，出险日距保险期限起始日、终止日在五天以内的，保险事实不清，无法认定保险责任的，存在恶意投保或其他保险欺诈可能的。 调查报告制作要求：调查要素齐全，责任、性质认定明确。 （2）打印抄单、核价定损单和费用剔除清单、结案报 告、理算书 3、须签字确认的材料必须由相关人员签字确认（被保险人、受委托人、查勘人员、调查和被调查人员） 二　人身险理赔实务 ** 理赔调查 主要职责： 各类保险责任事故调查与事实认定 重大案件赔付后的追踪调查 调查报告撰写、证据材料的整理 事故经过： 疾病发生的经过：对疾病症状的发生、检查、诊断、治疗和预后进行了解，从而确定疾病发生的时间和性质。 意外事故发生的经过：包括时间经过和空间经过 通过询问、笔录、照相、绘图等方法，了解事故发生前数小时或几天前的活动情况。 二　人身险理赔实务 ** 理赔调查 3、 调查的主要内容 ： （1）事故者：性别、年龄、健康状况、经济财务状况、生活习惯、社会经历、事故发生前的活动情况等 （2）事故时间：认定保险责任的基础 保单效力：保险合同是否已经成立、有效，事故事故在保险期限内 观察期：保险事故是否发生在观察期内。 事故时间：了解发生是否在保险期间内，是否属于保险责任。 （3）事故地点：以事故现场上与案件有关的物质客体为对象进行的调查。 案件场所的勘查：查明案件现场所在地及其周边环境，发现案件当事人在现场的活动情况，查明案件发生的全过程，发现、查验现场物质环境的变动、变