腰痛的诊治思维.pptVIP

上海交通大学附属第一人民医院肾内科 谷立杰 施**，男性，40岁 建筑工人 因“腰痛半年”就诊 腰痛的分类-按解剖结构 皮肤病变：带状疱疹 脊柱病变 脊椎旁软组织病变 脊神经及皮神经病变 内脏疾病 肾脏疾病 胰腺疾病 妇科疾病 主动脉夹层/动脉瘤 腹膜后肿瘤/腹膜后纤维增生症 感染性 外伤性 退行性变 肿瘤 免疫性 遗传性 腰痛的分类-按病因 腰痛 特点 伴随 症状 既往 病史 起病时间 起病缓急 疼痛部位 疼痛程度 疼痛性质 疼痛频率 有无牵扯痛 激发与缓解因素 发热 肌痛 关节活动障碍 下肢麻木/疼痛 尿频/急/痛 月经/白带异常 外伤史 感染性疾病史 内科疾病史 结核 肿瘤史 其他 职业 特点 久坐 弯腰 负重 转体 病史采集 体格检查 病史采集 实验室检查 要求： 全面 系统 准确 对比 要点： 腰痛特点 伴随症状 既往史 职业特点 血、尿常规 肾功能 淀粉酶 血沉、抗链O、RF X线检查 CT、MRI、彩超 椎管造影 腰痛临床诊治流程 体格 检查 辅助 检查 病史 采集 腰痛 考虑泌尿系统疾病 相关科室就诊 肾内科、泌尿外科进一步诊治 初步诊断 排除肾脏疾病 腰痛临床诊治流程 2 伴有腰痛的常见泌尿系统疾病 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成 肾梗死 腰痛血尿综合征 5 1 主要见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等 2 腰痛发生机制:肾脏肿大牵涉肾包膜 3 疼痛表现：持续性胀痛、钝痛，疼痛不强烈 4 伴随症状：伴有肉眼血尿、浮肿、高血压等 5 实验室检查：尿常规、尿蛋白定量、生化、彩超 肾 炎 肾静脉血栓形成（ RVT） 肾病综合征最常见合并症之一 膜性肾病可达50% 大多数为亚临床型 三联征： 腹痛或腰痛 肉眼血尿 肾功能突然恶化 肾静脉血栓可发生单侧或双侧，主干或分支 “金标准”：选择性肾静脉造影 肾梗死 1 临床表现：单侧腰痛，持续性剧烈疼痛，肾脏叩击痛+ 2 危险因素: 高血压、DM、肥胖、高脂血症等 3 伴随症状: 血尿、发热、呕吐等 4 实验室检查：尿常规、彩超/CTA/MRA等 5 确诊：选择性肾动脉造影 1 多见于青年妇女，服用含雌激素避孕药 2 腰痛：最突出的表现，多为单侧腰痛；大多非常剧烈，持续数小时乃至一周后缓解，以后反复发作 4 确诊须行肾动脉造影和肾穿刺检查 血尿：发作性肉眼血尿也可为持续或间隙出现的镜下血尿。多数患者尿红细胞形态正常 3 腰痛血尿综合征（ LPHS） 2 泌尿系统感染性疾病 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 肾乳头坏死 肾周脓肿 肾结核 伴有腰痛的常见泌尿系统疾病 5 急性膀胱炎 临床表现：尿频、尿急、尿痛 实验室检查：尿常规、菌落计数、中段尿培养 治疗： 建议采用三日疗法，可以选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素类或头孢菌素类等抗生素，任选一种药物，连用3天 妊娠妇女、老年患者、DM患者、免疫力低下及男性患者不宜使用短程疗法，应采用较长疗程（7日或更长） 急性肾盂肾炎 主要表现：尿频/急/痛，腰痛，肾区叩击痛，肋脊角压痛 伴随症状：伴发热、寒战 实验室检查：血常规、尿常规、菌落计数；条件允许在治疗前行中段尿培养+药敏实验；必要时影像学（急性期不行IVP/CTU等） 治疗：轻型:口服抗感染2周 全身症状明显予静脉抗生素，体温平72h后可改为口服，总疗程须满2周；可选用喹诺酮类、头孢二代/三代 肾结核 1 临床表现：尿频，血尿 腰痛（钝痛，绞痛） 2 伴随症状: 盗汗、发热、消瘦等 3 既往史：结核病史 4 实验室检查: 尿浓缩找抗酸杆菌，IVP，膀胱镜 5 确诊：尿结核菌培养 2 孤立性肾囊肿 肾囊肿破裂 多囊肾 肾脏良性及恶性肿瘤 伴有腰痛的常见泌尿系统疾病 5 肾脏肿瘤或囊肿 腰痛原因:肾脏被膜张力增加或是肾脏周围的组织受到挤压。另外肾囊肿极易出现囊肿破裂、出血、感染、结石等并发症，这些原因可致局部腰、腹疼痛 疼痛表现：持续性胀痛和钝痛 实验室检查：B超、CT等影像学检查 来看一些这个患者的CT结果。在右侧肾区可以看到巨大占位。这样的结果是非常遗憾的，如果患者能够早日就诊或者首诊的医生能够多考虑一些，也许临床结局会有不同。 遗憾之余，作为医生我们应该思考如何才能避免这样的悲剧发生 前面我们说了腰痛是一个症状，不是一个独立的疾病。 引起腰痛的原因是非常复杂，一旦出现不明原因的腰痛，应尽早就诊。 那么患者来就诊后我们应该做些什么呢？ 腰痛有可能是哪些疾病引起的呢？ 下面我们先来回顾下腰背部的解剖，有助于我们理解这些问题。 皮肤，皮下脂肪，浅筋膜、皮神经和血管 脊柱位于中轴部位，是脊柱区的主体部分，可分为脊柱前部、脊柱后部和两者