中国心肌梗死指南.doc

急性心肌梗死诊断和治疗指南 诊断与危险性评估 （一）急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序 1、目标：急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10min内完成临床检查 ,描记 18导联心电图并进行分析 ,对有适应证的患者在就诊后 30min内开始溶栓治疗或 9 0min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (ＰＴＣＡ)。 2、缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查：询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法 ,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图 1。 （1）缺血性胸痛史 :ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部 ,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ;有时疼痛部位不典型 ,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 20min以上 ,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 （2）迅速评价初始 18导联心电图 :应在 10min内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为 9 1% ,敏感性为 46%。患者初始的 18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 ①对ＳＴ段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证 ,开始抗缺血治疗 ,并尽快开始再灌注治疗 ( 30min内开始溶栓或 90min内开始球囊扩张 )。入院时作常规血液检查 ,包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 ②对非ＳＴ段抬高 ,但心电图高度怀疑缺血 (ＳＴ段下移、Ｔ波倒置 )或有左束支传导阻滞 ,临床病史高度提示心肌缺血的患者 ,应入院抗缺血治疗 ,并作心肌标记物及常规血液检查 (同上 )。 ③对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者 ,应在急诊科继续对病情进行评价和治疗 ,并进行床旁监测 ,包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍 ,有助于ＡＭＩ的早期诊断 ,对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果 ,最后评估有无缺血或梗死证据 ,再决定继续观察或入院治疗。 3、ＡＭＩ的诊断 （1）ＡＭＩ的诊断标准 :必须至少具备下列三条标准中的两条 : ①缺血性胸痛的临床病史 ; ②心电图的动态演变 ; ③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 部分心肌梗死患者心电图不表现ＳＴ段抬高 ,而表现为其他非诊断性心电图改变 ,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者 ,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值 (图 2)。在应用心电图诊断ＡＭＩ时应注意到超急性期Ｔ波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现 ,伴有左束支传导阻滞时 ,心电图诊断心肌梗死困难 ,需进一步检查确立诊断。 （2）血清心肌标记物的测定 :血清心肌标记物及其检测时间见表3。 表 3　ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间 项目???????? 肌红蛋白????? 心脏肌钙蛋白???? ＣＫ?? ＣＫ-ＭＢ?? ＡＳＴ ??????????????????????? ｃＴｎＩ? ｃＴｎＴ 出现时间 (ｈ)???? 1～ 2??????? 2～ 4??? 2～ 4???? 6???? 3～ 4????? 6～ 12 100%敏感时间 (ｈ) 4～ 8??????? 8～ 12?? 8～ 12?? ????????8～ 12 峰值时间 (ｈ)???? 4～ 8?????? 10～ 24? 10～ 24?? 24???? 10～ 24??? 24～ 48 持续时间 (ｄ)??? 0.5～ 1??????? 5～ 10?? 5～ 14? 3～ 4?? 2～ 4????? 3～ 5 　　注 :? 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ＡＬＴ) ,ＡＳＴ ＡＬＴ方有意义 ;ＣＫ :肌酸激酶 ;ＣＫ-ＭＢ :肌酸激酶同工酶 ;ＡＳＴ :天冬氨酸转氨酶 天冬氨酸转氨酶 (ＡＳＴ)、肌酸激酶 (ＣＫ)、肌酸激酶同工酶 (ＣＫ ＭＢ)为传统的诊断ＡＭＩ的血清标记物 ,但应注意到一些疾病可能导致假阳性 ,如肝脏疾病 (通常ＡＬＴ ＡＳＴ)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物 ,但骨骼肌损伤可能影响其特异性 ,故早期检出肌红蛋白后 ,应再测定ＣＫ ＭＢ、肌钙蛋白Ｉ(ｃＴｎＩ)或肌钙蛋白Ｔ (ｃＴｎＴ)等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 ,其参考