创伤后化脓性骨髓炎.docVIP

创伤后化脓性骨髓炎 创伤后化脓性骨髓炎是指因开放性骨折、火器伤或切开复位内固定等对骨折处的直接污染、感染而形成的骨髓炎。其特点是因有伤口存在，能起到早期引流作用，所以骨感染的范围和程度不及血源性骨髓炎严重，感染多局限于骨折处，极少波及全骨干；附近软组织可为急性化脓性感染，但骨的感染则多为慢性过程；骨坏死也多局限在缺乏血液循环的骨折端和游离骨折处，有时软组织不能遮敷而骨外露，而软组织包被较好的部分，可渐被爬行替代，与活骨相连处因破骨细胞及蛋白水解酶的作用使死骨分离，最终可脱离主骨而脱落或排出。 创伤后化脓性骨髓炎是战争时期常见的疾病。近年来，由于工农业、交通业的日益发展、因事故所造成的严重开放性骨折明显增多，开放性骨折所引起的感染亦成为骨科的常见病，这类损伤的感染率可高达5%~25%，而国外一些调查资料表明，创伤后化脓性骨髓炎的发病率已超过血源性化脓性骨髓炎而居首位。由于其治疗交复杂和困难，而且如果治疗不及时，方法不得当，措施不得力，可引起严重后果，应该充分认识该病在临床上的重要性。 一、 病因和发病机制 （一） 病因 继发于开放性骨折者最为常见，常见的发病部位依次为胫骨、股骨、肱骨；其他外伤如火器伤、烧伤、四肢软组织损伤、动物咬伤及骨折切开复位内固定等所继发的创伤后化脓性骨髓炎则较为少见。 从发病年龄看，创伤后化脓性骨髓炎多见于青壮年，这显然与该年龄组的人群、社会活动最多，因而至伤机会也最多有关。从发病部位看，以小腿的胫腓骨为最多，其次为股骨、肱骨。小腿最易受伤，而且开放性骨折多见。从解剖学特点看，小腿中下1/3血液循环差，同时缺少软组织覆盖，开放性骨折后更易导致感染。 污染的伤口能否发展成为感染除与患者的全身情况，局部组织损伤的程度及范围、伤口污染的严重程度等客观因素有关外，还与处理上的不足或不当等主观因素密切相关，常见的一些主观因素有以下几种，应引起足够的重视。 1. 急救转运过程中的延误或处理不当 如某些不必要的时间拖延或辗转运送，以致失去了早期清创闭合伤口的时机。凡是有条件进行处理的医疗单位，务必争取时间及早处理，而确无条件者则应毫不拖延地及时转送。转送单位只应做急救处理，如全身救治及局部必要的止血、包扎、固定，切忌行多余的伤口缝合。缝合未经彻底清创的伤口不仅大大增加了感染的机会，也使进行终极治疗的医生无从对伤情做出判断，难以决定进一步的处理方针。 2. 急诊处理时止血、清创不彻底 未经细致止血和清创而闭合了伤口，术后形成血肿、无生肌的组织坏死你，加上异物的存留，为细菌的繁殖提供了有利的条件。一些不可能一期彻底清创的伤口，如严重的火器伤缝合了伤口，也将产生同样的影响。 3. 对皮肤损伤的错误判断 对已有严重挫灭，将发生坏死的皮肤判断错误，切除不足，进行了缝合，尤其是在较大张力下缝合，术后逐渐发生坏死，引起继发感染。 4. 骨端缺乏有效固定 自内而外的开放骨折，由于缺乏有效的固定，仍存在原始移位的趋势，术后自内而外压迫皮肤，造成受压皮肤坏死，引起继发感染。 5. 使用了不适当的外固定 使用夹板外固定，伤口部位放置压力垫而致皮肤坏死，引起继发感染。过紧的夹板或石膏管型，更加重了已肿胀的肢体循环障碍，局部组织缺氧，为感染的发生提供了条件；或者先造成局部组织（皮肤、肌肉等）坏死，继发感染，严重者甚至发生肢体坏死。 近年来，从创伤后化脓性骨髓炎的脓液或炎性肉芽组织取样所做的细菌培养结果来看，绿脓杆菌及其他革兰阴性杆菌如大肠杆菌等检出率明显增高，尤其是有窦道形成者则更多，高达78.02%，呈“阴盛阳衰”。 （二） 发病机制 创伤后局部血肿和组织液渗出以及因清创不彻底，坏死组织及异物的存留为致病菌生长繁殖提供了一个良好的培养基。又因创伤导致局部血液循环障碍，使机体全身和局部抵抗力下降，这是导致感染的重要因素。致病菌在这种环境中很容易生长繁殖。 首先，在骨折部形成一个炎性病灶，组织水肿，炎性渗出，白细胞浸润等一系列炎性反应。病灶内大量炎性渗出液，使局部压力增高，形成脓肿。骨折端浸泡在脓液中，继而发生骨膜、骨质、骨髓感染。由于创伤部位的软组织及骨膜损伤严重，缺乏血液供应，局部大块骨外露，感染严重者可有大块死骨形成。尤其是粉碎性骨折继发感染之后，由于骨折碎块缺乏血供，更易形成死骨。骨膜损伤后，局部血供差，又存在脓肿将骨膜掀起的现象，所以新生骨极少，不像急性血源性骨髓炎那样形成新的骨包壳。当死骨脱落和摘除后可导致骨缺损、骨不连，以后形成假关节。另外，骨折端因缺乏血供及浸泡在脓液中，炎症刺激出现局部骨硬化，X线片可显示局部骨密度增高。 创伤后化脓性骨髓炎的病灶始终以骨折部位为中心，向两端发展，同时多在骨折部位形成死腔。当脓肿破溃后，可形成长期不愈的窦道，这标志着慢性化脓性骨髓