(Word版)广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版)..docx

广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）第一部分 临床护理质量指标 指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注1.高危药物外渗的发生率（%）或例次所有使用C类以上高危药物的患者1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织；2.依据中国药学会医院药学专业委员会2012年3月公布的19类及13种高危药品目录。高危药物外渗到发生率（%）=×100 患者静脉使用高危药物发生外渗的例数 高风险患者总人数 或使用高危药物发生外渗患者例次/月指标或例次下降2.输血/输液反应例次所有使用输血/输液治疗的患者1.患者在输血过程中或之后，发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类临床症状；2.符合根据医疗ICD10（国际疾病分类标准编码）诊断标准。 输血/输液反应的住院患者例次/月 例次下降3.非计划拔管发生率（‰）或例次□胃管 □气管插管 □中心静脉导管 □引流管 □尿管所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者 1.非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。×1000=非计划拔管发生率（‰） 置管病人非计划拔管例次 导管留置总日数或：置管病人非计划拔管例次/月指标或例次下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注4.导管相关血流感染（CLABSI）发生率（‰）所有使用血管内置管的住院患者1.导管相关血流感染（/view/6628029.htmCLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)和《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2010]187号）3.《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T 433-2013)。= ×1000导管相关血流感染发生率（‰） 中心静脉插管患者中血流感染人数 患者中心静脉插管总日数指标下降5.尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发生率（‰）所有使用导尿管的住院患者患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009) 和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。尿管相关泌尿系感染发生率（‰）= ×1000 尿道插管患者中泌尿道感染人数 患者尿道插管总日数指标下降6.手术相关肺部感染发生率（%）所有手术后患者,特别是胸部手术或术后未能及时活动的患者1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.依据临床医学诊断标准。如胸X片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患者。手术相关肺部感染发生率（%）= ×100 肺部感染的总例数 住院手术患者的总数指标下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注7.患者入院前已有压疮（‰）所有入院的患者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次1.入院时患者已有1-4级压疮或怀疑深部组织损伤、无法界定压疮；2.《压疮评估护理记录表》；3.ICD10褥疮诊断。= 患者入院前已有压疮（‰）×1000 患者入院前已有压疮的总例数 住院患者人数指标下降8.压疮高风险患者评估率（%）所有病情危重、意识障碍、瘫痪/截瘫、感觉障碍；运动障碍；营养不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高齡老人等患者1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估，分值属高风险患者；2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。压疮高风险患者评估率（%）= ×100 属高风险患者评估阳性例数 入院时评估高风险患者人数指标上升指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注9.住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）所有住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者1.患者局部组织长期受压，影响血液循环，导局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死；2.依据临床护理技术规范P446压疮的分期进行判断；3.医学诊断（ICD10.L89）。= 住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）×1000 　 有一处或多处压疮的患者人数 入院时评估属高风险患者例数住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）=×1000 有一处或多处压疮的患者人数 住院患者例数指标下降10.住院患者手术室压疮发生率（‰）所有手术患者住院患者手术室发生压疮是指患者手