抗心律失常指南总结.doc

抗心律失常药物治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法　　药物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁应用已近百年 ,普鲁卡因胺应用也有 50年历史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到 80年代 ,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用 ,使类药物发展到了顶峰。 9 0年代初 ,ＣＡＳＴ结果公布[2] ,人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中 ,应用类药物虽可使室性期前收缩减少 ,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系 ,并开始注意类药物的发展。（一）抗心律失常药物分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的Vaughan Wilams分类 ,根据药物不同的电生理作用分为四类 (表 1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的 ,如索他洛尔既有 β受体阻滞 (类 )作用 ,又有延长ＱＴ间期 (类 )作用 ;胺碘酮同时表现、、、类的作用 ,还能阻滞α、β受体 ;普鲁卡因胺属ａ类 ,但它的活性代谢产物Ｎ-乙酰普鲁卡因胺(ＮＡＰＡ)具类作用 ;奎尼丁同时兼具、类的作用。可见以上的分类显得过于简单 ,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此 ,在19 9 1年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类 ,称为“西西里岛分类”(Sicilian gambit) 。该分类突破传统分类 ,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点 ,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵 ,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节 ,便于选用相应的药物。在此分类中 ,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理 ,但由于心律失常机制的复杂性 ,因此西西里岛分类难于在实际中应用 ,临床上仍习惯地使用Vaughan Wilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表 1。表 1　抗心律失常药物分类类别 　 作用通道和受体 ＡＰＤ或ＱＴ间期 常用代表药物 ａ 阻滞Ｎａ+ + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺ｂ　 阻滞Ｎａ　 缩短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼ｃ 阻滞Ｎａ+ + + 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪  阻滞 β1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞 β1、β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ｋｒ 延长 + + + 多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特 )阻滞Ｋｒ、ｔｏ 延长 + + + 替地沙米、(氨巴利特 )阻滞Ｋｒ激活ＮａＳ 延长 + + + 伊布利特阻滞Ｋｒ、Ｋｓ 延长 + + + 胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滞Ｋ,交感末梢 延长 + + + 溴苄胺　 排空去甲肾上腺素  阻滞Ｃａ Ｌ 不变 维拉帕米、地尔硫其他 开放Ｋ 缩短 + + 腺苷阻滞Ｍ2 缩短 + + 阿托品阻滞Ｎａ/Ｋ泵 缩短 + + 地高辛　　注 :离子流简称 (正文同此 )Ｎａ:快钠内流 ;Ｎａ Ｓ:慢钠内流 ;Ｋ:延迟整流性外向钾流 ;Ｋｒ、Ｋｓ分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流 ;ｔｏ:瞬间外向钾流 ;Ｃａ Ｌ:Ｌ型钙电流 ;β、Ｍ2分别代表肾上腺素能 β受体和毒蕈碱受体。表中 (　 )为正在研制的新药。 有人将莫雷西嗪列入ｂ类。表内 +表示作用强度（二）抗心律失常药物作用机制类药物 :阻滞快钠通道 ,降低 0相上升速率(Ｖmax) ,减慢心肌传导 ,有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为ａ、ｂ和ｃ类。此类药物与钠通道的结合 /解离动力学有很大差别 ,结合 /解离时间常数 1ｓ者为ｂ类药物 ;≥ 12ｓ者为ｃ类药物 ;介于二者之间者为ａ类药物。类药物与开放和失活状态的通道亲和力大 ,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ,应用要谨慎 ,尤其ｃ类药物 ,易诱发致命性心律失常[心室颤动 (室颤 )、无休止室性心动过速(室速 ) ]。类药物 :阻滞 β 肾上腺素能受体 ,降低交感神经效应 ,减轻由 β 受体介导的心律失常。此类药能降低Ｃａ-Ｌ、起搏电流 (ｆ) ,由此减慢窦律 ,抑制自律性 ,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短 ,能降低缺血心肌的复极离散度 ,并能提高致颤阈值 ,由此降低冠心病的猝死率。类药物 :基本为钾通道阻滞剂 ,延长心肌细胞动作电位时程 ,延长复极时间 ,延长有效不应期 ,有效地终止各种微折返 ,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞Ｋ 为主 ,偶可增加Ｎａ-Ｓ,也可使动作电位时间延长。钾通