2014年感染管理工作手册.doc

大英县人民医院 感染管理工作手册 年 度 科 别 科主任 大英县人民医院感染管理委员会印制 目 录 1. 大英县人民医院感染管理考核标准 2. 相关处置流程 3. 填写说明 4. 医院感染管理年度工作计划 5. 医院感染管理工作例会 6. 院感知识培训记录 7. 院感知识考试成绩统计 8. 院感操作规程考核成绩统计 9. 医院感染管理小组活动管理记录 10. 医务人员职业暴露登记 11. 院感病例登记表 12. 多耐药菌感染病例登记表 13. 院感知识外出学习、进行培训登记表 14. 工作质量统计指标 15. 年度工作总结 . 大英县人民医院 感染管理考核标准 一、医院感染管理 1.科室有医院感染管理规章制度（缺扣2分）。 2.科室有年度工作计划、工作总结（每缺1项扣1分）。 3.科室有医院感染管理小组名单、职责（每缺1项扣1分）。 4.本科室预防、控制医院感染知识的培训每年二次，有记录（缺1次扣2分），有签名（签名未达80%，每少一人扣0.2分）。院感知识考试、院感操作规程考核每年一次（无故不参加者扣1.0分，考试不合格者每人每次扣0.4分）。 5.医院感染管理工作例会每季度一次，有记录（缺1次扣2分），有签名（签名未达80%，每少一位扣0.2分）。 6.科内院感管理小组检查活动每月二次，有记录，有签名（每缺1项扣0.5分）。 7.每月有院感工作质量统计指标（每缺1项扣0.2分），超标有原因分析（缺扣0.5分）。 二、医院感染管理监测项目、抗菌药物管理 1.医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整；医院感染科每天负责回收、登记（缺1项扣0.2分）；医院感染发生率＜8%，漏报率＜20%（超标每项扣0.5分）；感染病例病原学送检率≥50%（未达标扣科室4分）。根据药敏监测结果合理选择抗菌药物（违者每例扣1.0分） 2.医院感染病例病程记录中有相关阳性记录和分析（缺每例扣0.5分）。 3.住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符，无迟报、漏报（违者每例扣0.5分）。 4.特殊感染案例报告及时，或有医院感染暴发流行时及时报告（违者每例扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行；科室备有必要的防护用品，医疗废物处置规范（未备扣2分，其它缺1项扣0.5分）。 5.多重耐药菌感染病例报告及时，有相应的防护措施、手消液，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档，科室有登记，医疗废物处置规范（每缺1项扣0.5分）。 6.抗菌药物的管理：围术期预防性抗菌药的医嘱合格率≥85%（未达标扣科室4分）。 7.空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液、消毒内镜、灭菌包、透析液的监测等：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每缺1项扣0.5分）。 8.使用中的消毒剂的监测：生物监测每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周2-3次，记录结果并保存（超标每项扣0.5分，其它每缺1项扣0.2分）。 9.重要部位空气消毒每天2次，特殊感染时临时加消毒，记录签名并保存（每缺1项扣0.2分）。 三、手卫生管理 1.科室有手卫生设施，如水龙头（重点科室为非手触式）、洗手液、手消液、干手设施等（每缺1项扣0.5分）。 2.每季度科室有手卫生检查记录，每半年有分析（每缺1项扣0.5分）。 3.医务人员严格执行手卫生制度，洗手方法正确（违者每项扣0.5分）。 四、病房管理 1.病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒（违者每项扣0.5分）。 2.病人使用的床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换（违者每项扣0.2分）。 3.禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（违者每项扣0.5分）。 4.病床应湿式清扫，一床一套（巾）；消毒用的抹布和拖布，普通病房每3间（或相当于100m2的面积）一更换，隔离病房应实行“一用一换”，使用时间要求60分钟更换，严禁将使用后或污染的抹布和拖布等“重复浸泡”至清洁的消毒液中；一旦发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时，应立即采取清洁与消毒措施，被大量的（≥10ml）患者血液等体液污染时，应先采用可吸湿性材料清除污染物，再实施清洁与消毒措施。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理（违者每项扣0.2分）。 5.治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干（