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糖尿病足的全身及局部治疗策略 糖尿病足的概念 是指因糖尿病血管病变,神经病变.感染等因素,导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。 糖尿病的流性病学 据文献报道，在所有住院的糖尿病病人人中，糖尿病足占47%，在美国和英国糖尿病患者住院的首位原因是足溃疡和感染。在非创伤性截肢中的一半是由糖尿病引起的。 解剖生理特点 足是离人体心脏最远的地方，最易发生病变的部位是膝盖以下部位，为这些部位提供血液供应的是小动脉，即胫前动脉，胫后动脉和腓动脉，它们的分支以及微小动脉。糖尿病外周血管病变主要累及小动脉和微小动脉，影响足部的血液供应。 支配足部的神经包括感觉神经，自主神经和运动神经。痛，温觉是使人遭受的伤害降低到最低的限度，自主神经使汗腺分泌足够的汗液湿润皮肤，防止干裂。运动神经使足内肌功能正常，以保证正常的足部结构，以免产生足底溃疡。因压力作用，足底溃疡多发生在足的外侧。 糖尿病足的危险因素 （ 1）足溃疡既往史（2）神经病变症状（足部麻木，触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足部发凉），（3）神经病变体征（足部发热，皮肤无汗，肌肉萎缩，鹰爪样趾，压力点的皮肤增厚）和（或）周围血管病变的体征（足部发凉，皮肤发亮变薄，脉搏消失和皮下组织萎缩），（4）糖尿病的其他慢行并发症（严重肾功能衰竭或肾移植，明显的视网膜病变。（5）神经病变和血管病变并不严重，而存在严重的足畸形。（6））其他的危险因素（视力下降，膝，髋，脊柱关节病变，靴袜不合适。。 糖尿病足的发病机制 （1）神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变，感觉神经病变，自主神经病变，运动神经病变常常存在。 （2）血管病变 糖尿病病人外周血管动脉硬化的发生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的溃疡和坏疽。 （3）免疫障碍 糖尿病病人白细胞功能障碍，易于感染。高血糖的毒性及酮症又进一步损害病人的免疫功能。 （4）其他 糖尿病病人成纤维细胞和基底层缺乏IGF-1 ，因而使伤口延迟愈合。 糖尿病足的形成和转归 糖尿病足病变的分类和分级 (1)Wagner分级 0级:有发生足溃疡因素存在,但无溃疡. 1级:皮肤表面溃疡,无感染. 2级:较深的溃疡常和并存组织炎,无脓肿和 骨的感染 3级:深部感染,伴有骨组织病变或感染 4级:局限性坏疽(趾,足跟或前足背) 5级:全足坏疽. (2)其他分类:神经性溃疡,神经-缺血性溃疡,单纯.缺血性溃疡. 糖尿病足的临床表现 以神经病病变为主的糖尿病足的临床特征: (1)感觉缺损程度与病变程度不成比例,(2)胶质层增厚,皲裂和溃疡形成,特别是足底溃疡的行成;(3)足内肌肉萎缩,足和趾变形;(4)足部的触觉,痛觉和震动感消失或减退,腱反射消失;(5)足部湿温,可出现静脉充血和水肿;(6)足背动脉搏动存在,无足部缺血的临床表现. 以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床征 (1)病变局部疼痛明显,为黑色干性坏疽,病变可局限足趾或足跟,可伴有广泛浅表感染;(2)足温低,当足抬高时可出现足部苍白,受压部位可出现青紫;(3)足部萎缩消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周动脉搏动减退,消失;外周静脉充盈缓慢,常15秒;(6)可出现其它缺血性病变的临床症状;(7)感觉神经和腱反射轻度减弱或正常. 糖尿病足的诊断  病史 体查 (1)神经系统检查: 触觉:尼龙丝检查法, 一般 测定10个点,患者仅感觉到8个点或不足 8个点,则视为异常. 温度觉:如红外线皮肤温度测定仪. (2)外周血管检查 触诊足背动脉或胫后动脉的搏动,动脉搏动消失,则提示有大血管的病变. 踝动脉-肱动脉的血压比值(ABI):可反映下肢动脉闭塞情况,正常值为1.0-1.4, 0.9为轻度缺血,0.5-0.7为中度缺血, 0.5为重度缺血. 肢体血管彩色多普勒检查:可了解动脉血管结构和功能. 血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度和部位,可为截肢平面或血管旁路手术提供依据. (3)糖尿病足溃疡合并感染的检查 局部检查:包括红肿,疼痛和触痛,但这些体征可以不明显甚至缺乏(尤其是神经病变性足溃疡).应注意脓性分泌物,捻发音,深部窦道,及骨髓炎. 特殊检查:x线平片,111In标记的白细胞扫描能发现早期感染,磁共振骨检查亦较敏感. (4)charcot关节病的检查 夏科关节是典型的神经病变性糖尿病足畸形,作x线检查,可以发现骨折迹象,出现足弓塌