备查清单(院内感染).docVIP

备查清单 4.20.1.1 一、资料查阅： ⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书、负责人技术职称等是否符合规范要求。 ⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。 ⑶查看医院感染管理三级网人员名单，抽查2个临床科室医院感染监控小组工作记录。 ⑷查医院感染管理工作制度及其工作职责。 ⑸查阅医院五年规划或近期工作计划,查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标；查阅医疗、护理质量检查考核资料，查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占分值；查阅评审周期内医院感染管理部门工作规划和年度工作计划及落实情况。 （6）查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查记录。 （7）查看医院感染管理部门和2个临床科室工作或督查整改反馈记录。 （8）查看医院感染管理专题会议记录，查看是否每季度召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。 （9）查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。 （10）查看医院感染管理三级监控网人员名单，医院感染管理部门设置、建制、专职人员数量等是否符合规范要求。 （11）查看是否有在评审周期内发生被上级卫生行政管理部门通报的重大医院感染责任事件。 二、抽查考核（提问）： 提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并