2016脓毒血症__培训课件.ppt

治疗--机械通气 建议对脓毒症诱发 的中重度ARDS患者 使用俯卧位通气， 尤其适用于 PaO2/FiO2100 mmHg 患者(2B) N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168 治疗--机械通气 N Engl J Med,2012,40(2):455-460 指南建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气(NIV)(2C) 治疗--镇静与肌松 建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(2A) 建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C) 治疗--深静脉血栓预防 建议在无禁忌证的情况下，推荐对脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B) J Crit Care,2002,17(2):95-104 治疗--营养支持治疗 脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C) 存在营养风险的脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以20～25卡/kg为目标(2C) 对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3～5 d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C) 应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响(2C) 治疗--血糖管理 伴有高血糖[连续两次血糖10 mmol/L(180 mg/dl)]的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A) 建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG) 治疗--糖皮质激素 不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B) 指南对15个RCT进行Meta分析，发现激素不能降低病死率，且会引起休克复发，消化道出血可能。 治疗--持续性肾脏替代治疗(CRRT) 建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用CRRT(2D) 不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B) 治疗--应激性溃疡 建议使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPI)预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡(2B) 应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI(2C) 谢谢！ * 下面在液体复苏一章节，我们或许能得到结论 * * 发表于新英格兰杂志的这篇文章证实：Hb70～90 g/L与100～120 g/L相比，病死率无显著差异。 * 脓毒症患者，使用去甲肾上腺素和多巴胺在病死率上无明显差异，去甲肾上腺素室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组，右图中，对于心源性休克、脓毒性休克、低血容量性休克患者，去甲肾上腺素都优于多巴胺。 * 大剂量血管加压素明显提高MAP并减少去甲肾上腺素的用量，但较大剂量的血管加压素不良反应多，如心肌缺血、内脏灌注减少、胆红素升高等，因此，较大剂量的血管加压素只能应用于挽救治疗 * 苯肾上腺素仅作用于a-肾上腺素受体，较少导致心动过速，但由于其减少SV，应用范围有限，不常规应用于脓毒性休克。 * 一项随机试验证实:比较小剂量多巴胺和安慰剂时发现，无论是肌酐峰值、RRT需求、尿量，还是生存率，两者均无统计学差异。 * 脓毒性休克往往伴随交感神经的过渡激活，儿茶酚胺的大量释放，心肌抑制及血管低反应等，快速心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，β受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心律。Morelli等研究证实，使用艾司洛尔患者较标准组心率减慢，心排血量增高，死亡率下降。 * * 发表于新英格兰杂志的这篇随机对照试验，俯卧位通气能降低病死率，减少再插管率，缩短住院时间，因此，指南推荐对脓毒症诱发 的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2100 mmHg * 发表于新英格兰杂志的这篇随机对照试验证实，早期无创呼吸机的使用可使脓毒性ADRS患者减少插管几率， * 这篇meta分析显示使用肝素的患者其DVT发生率下降 * 治疗--液体复苏 SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏 然，临床实际情况液体超负荷常见 过犹不及！！ 液体超负荷会增加死亡风险 治疗--液体复苏 2014年9月发表 405例脓毒症、脓毒性休克患者 EDGT液体超负荷的回顾性队列研究 治疗--液体复苏 如何才能做到补液不多不少？ 及早发现液体超负荷 主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音） 被动抬腿试验（PLR） 床边胸片 床边超声 治疗--液体复苏 EGDT是一