儿童脓毒症__培训课件.ppt

营养支持治疗 成人建议 若能耐受，诊断严重脓毒症/脓毒症休克的48小时内，给予口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖 避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量 第一周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独静脉营养 不建议对于严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营养制剂。 营养支持治疗 儿童建议 儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养 10%葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高 危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时不建议使用碳酸氢钠 肾脏替代治疗（单独） 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 血流动力学不稳定脓毒症CRRT管理液体平衡（10%液体负荷） AKI II期 建议使用连续肾脏替代治疗 体外膜肺ECMO 难治性脓毒症休克或伴有ARDS的休克患儿行ECMO治疗 2012指南首次提出ECMO治疗。多组数据支持ECMO越来越 成为治疗难治性脓毒症休克的重要手段 预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗 每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素 青春期前脓毒症患儿深静脉血栓形成的预防无推荐等级 大部分儿童深静脉血栓与深静脉置管有关。肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓的风险。没有数据支持ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓 预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血 首选质子泵抑制剂，不建议使用H2受体阻断剂 选择性消化道净化治疗 有争议，成人建议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注 免疫调节剂： 早期连锁反应： 结合和中和细菌毒素产物或干扰细胞免疫 中期连锁反应： 直接中和关键性的细胞因子 或干扰它们对特异性目标的作用 后期连锁反应： 干扰内皮细胞－白细胞的相互作用，以及多形核细胞 的脱颗粒和毒性释放和后期的细胞因子效应物的作用 Sepsis的防治 多器官功能障碍综合征Multiple organ dysfunction syndrome （MODS） Multiple organ failure（MOF） 定义 机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征 概 述 MODS概念 原因尚不十分明确的临床综合征 可由感染或其他原因诱发 序贯性多个脏器损害及功能失代偿 MODS与MOSF和MOF的关系：动态、预后、治疗 发生率：ICU病人的15％（美） 病死率：40～100％(50-70%)  MODS不意味着任何二个以上的器官衰竭就可以诊断 其危害也不是衰竭器官数目的简单相加 MODS与下列情况相区别 发病24小时以内死亡病例，属复苏失败，不属多器官功能衰竭 直接损伤多个脏器的复合伤 传统综合征 心脑综合征，肝肾综合征 肺性脑病，肝性脑病 慢性器官衰竭失代偿 临终状态发生多个脏器功能衰竭 MODS病理本质 SIRS MODS的发病假说 1、缺血－再灌注损伤假说： 氧代谢障碍、氧自由基、白细胞与内皮细胞相互作用 2、细菌毒素假说 3、胃肠道假说：肠粘膜屏障、细菌与内毒素移位 4、炎症失控假说： 局部炎症反应、有限全身炎症和应激反应、SIRS与CARS 5、两次打击与双相预激假说：级联反应 6、基因诱导假说： 应激基因（急性期反应）、细胞凋亡（他杀、自杀） MODS临床特点 发病率高，病死率高，病情进展快凶险 病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经历严重的应激反应或伴有SIRS或免疫低下 典型的高代谢状态和高动力型循环 功能障碍与病理损害再程度上往往不一致 病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤 * Meeting reports from ESICM and SCCM,2001 MODS Score and Mortality 治疗原则 1.迅速处理原发病,消除病因2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能 3.调整机体内的免疫平衡，治疗炎症反应 4.在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观点 治疗