心搏骤停——高级心肺复苏.doc

4、高级心肺复苏，即高级心血管生命支持（ACLS）是以基础生命支持为基础，应用辅助设施、特殊技术等建立更有效的通气和血液循环。主要措施有气管插管、给氧除颤、电复律、起搏和药物治疗。复苏过程必须持续监测心电图、血压、血氧饱和度等，必要时进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、肺动脉压等[1]。可归纳为A-B-C-D四步[2]。 （1）控制气道（airway，A） 1）气管插管：若病人自主呼吸没有恢复，球囊-面罩通气装置不能提供足够通 气时，气管插管是建立人工气道的主要手段,应尽早行气管插管，以纠正低氧血症[1]。其优点在于能保持气道通畅，便于清除气道内分泌物，能输送高浓度的氧气，提供选择性途径给予某些药物，防止肺部吸入异物和胃内容物，并可与球囊-面罩通气装置、呼吸机相连接给予选择性的通气。然而在心肺复苏过程中，应做好充分的准备，仅在插管者暴露声门和置入导管的短时间内停止胸外按压，应尽量保证中断胸外按压的时间不超过10分钟[2]。 其他可选择的声门上部高级气道，包括食管-气管导管，喉罩气管（LMA），喉导管等，在心肺复苏过程中可作为选择性替代球囊-面罩通气和气管插管的通气方法[2]。 （2）氧疗和人工通气（breathing，B） 1）给氧：院外病人常用气囊维持通气，医院内病人常用呼吸机，开始可给予100％浓度的氧气，然后根据血气分析结果进行调整[1]。一旦病人出现ROSC，应调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于94％，避免体内氧过剩[2]。 2）人工气道[2]：在心肺复苏过程中，人工气道的目的是维持足够的氧合和充分清除CO2，,但不应给予过频过多的通气。其理由是CPR期间，肺血流量大幅度减少，为维持正常的通气-血流比例，通气量不宜过大。另外，过频过多的通气将增加胸腔内压力，减少静脉回心血量，减低心排出量。所以，心肺复苏中，应避免过频过多的通气，防止过度通气。在已经建立高级通气取得双人CPR中，通气频率为8-10次/分，即每6-8秒钟通气一次，且不用考虑人工呼吸与胸外按压的同步。常用的人工通气方法有： 球囊-面罩通气法：亦常称为简易呼吸器通气法。球囊-面罩通气装置是由一个球囊(成人1-2L)连接到一个面罩组成，在球囊舒张时空气能单向地进入球囊内，其侧方有一氧气入口，有氧条件下可自此输氧10-15l/min。球囊面罩通气是在紧急情况下通气的主要工具，球囊-面罩通气法师提供正压通气的最常用方法，挤压成人球囊1/2,左右，提供大约600ml的潮气量，可见胸廓起伏，通气时间应持续1秒以上。应用球囊-面罩通气法最好是两名抢救人员在场时应用，其中一人胸外按压，一人挤压球囊。通气者应确保气道开放，面罩紧贴面部不漏气，每30次胸外按压后，给予2次通气。 机械通气：机械通气可以增加或代替患者自主通气，保证足够供氧，改善气体循环，呼吸参数易于控制，是目前临床唯一确切的最有效的人工通气方法。 （3）循环支持（circulation,C）：包括除颤、复律、起搏和给药。 心电、血压监测[1-2]：CPR时及时连接心电监护仪或除颤仪心电示波装置或心电图机进行持续心电监护及时发现心律失常。 除颤、复律与起搏：迅速恢复有效地心律是复苏成功至关重要的一步。一旦心电监护显示为室颤或室扑，应立即除颤。对于单相波除颤，推荐电击能量为360J，若无效可立即进行第2次和第3次除颤，此时应尽量改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。采用双相波除颤，可选择150-200J能量，1次150J双向波除颤的有效性90％。对有症状的心动过缓的病人，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希式束以下时，则应实行起搏治疗[1]。 2） 给药： 建立给药途径[2]：心搏骤停时，在不中断CPR和快速除颤的前提下，应迅速建立静脉通道或骨内通路。 静脉通路（IV）：如无静脉通路，应首选建立外周静脉通路给予药物和液体，常选用肘前静脉（如肘正中静脉或贵要静脉）、颈外静脉，尽量不用手部或下肢静脉。已建立中心静脉通路者，优选中心静脉给药，因其比外周静脉给药药物浓度更高、循环时间最短、起效更快。但如果在CPR期间建立中心静脉通路，不可因置入中心静脉导管而中断CPR。 骨内通路（IO）：如果无法建立静脉通路，可选择骨内通路进行液体复苏、给药和采集血液标本。 气管内给药（ET）：如无法建立静脉或骨内通路，某些药物可经气管插管注入，比如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮和血管加压素，剂量是静脉给药的2-2.5倍，使用5-10ml生理盐水或蒸馏水稀释后将药物直接注入气管。 常用药物[3-4]: 治疗心跳骤停的常用药物 肾上腺素( Adrenaline) 作用：肾上腺素是心肺复苏时首选和常规使用的药物, 用于室颤、无脉室速引起的心脏骤停,以及心脏停搏、无脉电活动。