心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖.pptVIP

心房纤颤的起搏治疗 河南弘大心血管病医院 刘怀霖 前言 心房颤动(Af，简称房颤)是临床最常见的心律失常之一。目前的主要策略有：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞。 前言 尽管最近的AFFIRM临床试验结果表明，控制心室率合并抗凝治疗与恢复并维持窦性心律比较，其预后并不差。但是恢复并维持窦性心律仍然是理想的治疗终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发生，或减少了华发林服药的麻烦和副作用。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非药物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融及植入起搏器预防房颤的发生。 房颤的治疗方案 房颤发生的机制 房颤的发生和维持需要异常的电生理基质和触发因素，目前被广泛接受的机制为Moe提出的多子波学说。房性早搏（尤其是肺静脉起源）是房颤发生的最常见触发因素，还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞，心房复极离散度增加，以及短-长周期现象等。 心房起搏治疗预防房颤的机制 起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓 有关的房颤； 心房起搏减少复极离散度； 超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速，消除房颤的触发因素； 延长诱发房颤的房性早搏的联律间期； 抑制房性早搏后的代偿间歇，消除短－长周期现象； 某些心房起搏方式可以改变心房激动顺序，从而预防由于心房传导阻滞引起的房颤； 减少心房电生理重构。 传统抗心动过缓起搏预防房颤的作用 心室起搏在房颤治疗中的地位 1.单纯心室起搏(单腔起搏) 起搏的指征主要是永久房颤合并房室传导阻滞、伴显著缓慢的心室率；阵发房颤伴缓慢的心室率(病态窦房结综合征)，其主要目的是维持正常的心室率，并获得血流动力学改善，预防心源性脑缺氧综合征。 这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗作用，而且由于房室不同步可能使阵发房颤发作增加，并促进其演变为持续性房颤。 心室起搏在房颤治疗中的地位 2.房室结消融后起搏治疗 目前国内外专家比较一致的意见是对器质性心脏病合并的永久性房颤，药物不能满意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常药物时可采用房室结消融后起搏治疗。 仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用； 无明显减少房颤引起的血栓/栓塞并发症； 多数报道不改善生存率； 有术后发生猝死的报道，可能与基础心脏病有关，此外起搏频率太慢导致的恶性心律失常也是导致猝死的原因之一。 生理性起搏 业已明确，房颤反复发生的频率与起搏模式密切相关。心房起搏或房室顺序起搏更符合心脏生理特征。总体而言，AAI或DDD起搏对房颤的防治作用明显优于VVI起搏。 适应症及目的 适应症：阵发性房颤合并心动过缓的患者。治疗目的：转变并维持窦性心律、减少房颤的发作。 90年代初多个回顾性研究显示在病态窦房结综合征的患者，心房起搏或房室顺序起搏比单独心室起搏能更有效地预防或减少房颤的发生。一项随访12年的报告，单腔起搏组房颤的发生率为26%，而房室顺序起搏组房颤的发生率仅为5%。 AAI Versus VVI Trial 是第一个前瞻性的临床随机试验，比较了225例病态窦房结综合征患者，随机分为AAI和VVI两组，结果发现接受AAI起搏的患者房颤发生率远低于VVI组。 SAFARI研究 SAFARI研究(The?Study?of??Atrial?Fibrillation?Reduction?Trial)是迄今为止规模最大，入组人数最多、设计更为合理的前瞻随机而有对照组的研究。研究报告于2009年5月在Heart?Rhythm?杂志发表。 研究结果提示单纯DDD起搏就能预防和治疗房颤。 心房起搏预防治疗房颤新进展 多部位心房起搏预防房颤的机制 改善房内传导障碍 延长起源于关键部位、诱发房颤的房性早搏的联律间期 能使心房复极更均一，预防功能性传导阻滞 可能的机制 复极离散度的增加被认为是房颤诱发和维持的一个主要因素，房间隔起搏能减少房间传导时间，明显缩短P波时限。 （1）抑制房性早搏并使心房律规整； （2）延长在异常部位的早搏的联律间期； （3）改善心房的电生理特性。 新的起搏程序 起搏调控 “起搏调控”是通过心房起搏给心房提供稳定和一致的传导路径和不应期。在心房起搏时，心房激动在同一部位及稳定的频率有助于减少房性心动过速的发生率。“起搏调控”以稍高于自身心率的频率调节心房起搏频率，以保证心房在95％的时间是起搏的。 此程序功能与美国圣犹达起搏器的动态心房超速起搏程序(DAO)、Guidant起搏器和美敦力起搏器的心房优先起搏程序(APP)的功能相似。 抑制早搏 适时的房早可以引发房颤。“房性早搏抑制起搏”是指当起搏器感知到房性早搏时，起搏频率会在原平均心房率的基础上增加15次/分，以这种较快的