一位胰腺炎引发ards患者的病例.doc

首次病程记录 患者某患者，女，43岁，汉族，职工 病例特点:患者某患者，女性，43岁，汉族，以“体检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热2天。”为主诉入院。患者既往身体状况良好，于2012年因子宫肌瘤在我院行“经腹腔镜子宫切除术”，否认“高血压、心脏病、糖尿病”慢性病病史，否认“结核、伤寒、肝炎”传染病病史，否认有外伤、中毒病史，否认输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：68次／分，呼吸：18次／分，血压：110/80mmHg，腹部略膨隆、对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，可见腹腔镜手术疤痕，脐正常，无疝。腹肌柔软，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征(-)，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肝区未及叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：门诊行X片示：两下肺炎。血淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶4347U/L。血常规及B超未见异常。 拟诊讨论： 初步诊断：1.急性胰腺炎 2.肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭？ 诊断依据： 1.患者以“体检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热2天。”为主诉入院。 2.入院查体：腹部略膨隆、对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，可见腹腔镜手术疤痕，脐正常，无疝。腹肌柔软，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征(-)，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肝区未及叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 3.辅助检查：门诊行X片示：两下肺炎。血淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶4347U/L。血常规及B超未见异常。 鉴别诊断： 1.上消化道穿孔：患者既往常有消化性溃疡病史，起病急，疼痛剧烈，不能耐受，查体：板状腹，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，叩诊肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，血像明显升高，腹部立位片可见膈下游离气体影，本例患者无以上典型特征，故临床不支持此诊断。 2.泌尿系结石：患者多以阵发性腰背部疼痛向会阴部放射为主诉就诊，常伴有尿频、尿痛、尿意不尽等症状，查体：沿输尿管走向压痛阳性，患侧肾区叩痛阳性，尿常规可见红细胞，B超检查可见输尿管扩张或肾盂积水，本例患者无以上典型特征，故临床不支持此诊断。 诊疗计划： 1.按普外科常规Ⅰ级护理，禁食水，报病重、吸氧，监测生命体征。 2.完善相关辅助检查，请上级医师查房协诊，请相关科室会诊。 3.给予头孢哌酮舒巴坦3g静点控制感染、止酸、抑制胰液分泌、补液、化痰对症治疗。 2013-02-10 11:12:02 某副主任医师查房记录 某副主任医师查房：患者自感气喘，腹部无特殊不适。查体：血压：103/72mmHg，血氧饱和度94%，脉搏：68次/分，呼吸：17次/分，24小时总入量：2460ml，总出量：610ml，尿量：600ml，胃肠减压量：10ml。神志清，精神差，呼吸平稳，右下肺呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，腹部略膨隆、对称，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，可见腹腔镜手术疤痕，脐正常，无疝。腹肌柔软，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征(-)，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肝区未及叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：血气分析示：PCO2：25.3mmHg，PO2：52.5mmHg，动脉氧饱和度：90.9%；血常规示：中性百分比：68.4％，血小板：311×109/L；凝血四项示：纤维蛋白原：5.21g/l；生化示：血糖：8.3mmol/L，钾：3.49mmol/L，钙：2.01mmo/L。肿瘤标志物未见异常，尿十项示：酮体1+，尿葡萄糖1+；复查血气分析示：PH：7.19，PO2：78.1mmHg，血糖：6.7mmol/L；D二聚体、传染病检查未见异常；复查血常规示：中性百分比：74.5％，血小板：386×109/L。夏军强副主任医师查房后指示：患者目前考虑肺部感染，暂无手术指征。请呼吸科医生急会诊后诊断：肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭？建议：1.完善痰培养+药敏、痰找结核杆菌化验及肺部CT检查。动态复查血气分析，如鼻导管吸氧缺氧不能纠正，可予面罩吸氧。2.可予头孢西丁2.0g每十二小时一次静点抗感染，予多索茶碱注射液0.2克一日一次静点及茶碱缓释片0.1克每晚睡前口服解痉平喘；化痰止咳对症