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[TISC2014]孙宁玲：清晨血压管理中国专家临床指导建议 医脉通?2014-07-03?发表评论(15人参与)?分享 ——从2013新指南看血压管理策略 在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病危险因素预防与控制论坛上，北京大学人民医院心脏中心副主任、心血管专业高血压病房主任孙宁玲教授就“清晨血压管理中国专家临床指导建议”做了精彩的学术报告。 一、2013高血压领域 2013年是中国高血压指南以及国际高血压指南倍出的一个年份，在2013年6月美国米兰会议上公布了欧洲高血压指南，在2013年11月18号公布了AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议，2013年美国高血压协会/国际高血压协会共同制定了美国社区高血压管理临床实践指南。从JNC7到JNC8经过10年，最后2013年公布了JNC8高血压循证医学指南。这四个指南在6个月内逐渐被公布，也就提示在高血压领域中有一些新的观点，在高血压治疗中有些新的思想，在高血压防治中需要新的指南。透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓。 美国JNC8只有14页，解决了三个科学问题：第一，什么样的阈值我们开始治疗血压？第二，降压的目标是多少？第三，用什么样的药物？降压阈值以60岁作为界限，≥60岁是150/90mmHg开始治疗，小于150/90mmHg就是达标（A类证据）。60岁是140/90mmHg开始治疗，小于140/90mmHg就是达标（E类证据）。糖尿病、肾病的患者≥140/90mmHg开始治疗，小于140/90mmHg就是达标（B类证据）。从证据强度来说，老年的高血压患者以150/90mmHg开始启动是它的核心，只要降到150/90mmHg以下基本就可以达到目标。而在药物选择中它是以荟萃了不同的RCT提出了四类药物是可以用于一线治疗的，对糖尿病、肾病也同样适用。这四类药物是ACEI、ARB、CCB、利尿剂。黑人建议使用CCB、利尿剂，非黑人四类药物都可以应用，而对慢性肾病患者优先推荐ACEI、ARB。这就是在临床上解决了三个问题，非常简单的给予临床指导。 在JNC8之后，我们看到指南聚焦的是降压的阈值、目标和药物三个问题，而美国AHA/ACC/CDC《科学建议》不是以危险分层来继续治疗，而是以血压水平治疗，它维持了JNC7的标准，一级高血压生活方式干预，然后启动药物，而药物是利尿剂作为优先推荐。二级高血压，两个或一个药物都可以治疗，所以以血压的级别来启动治疗。它没有提到年龄的问题，而提到在特殊适应症的时候可以优先选用不同的药物，其中ACEI、利尿剂可以用于中风治疗的。 二、美国及欧洲指南使血压管理趋于简单化 血压领域发展趋势是简化诊疗流程，强化血压管理，那么如何在中国更好地管理好高血压呢？首先看一下美国和中国比较，从治疗率、控制率和治疗控制率方面来看，中国整体低于美国，如何缩小差距是我们应当思考的问题和我们今后应当解决的问题。 为了与时俱进，最新高血压指南强调的是高血压社会化管理，以平稳控制24小时血压作为基础。在这个基础上制定了欧洲高血压指南，制定了科学建议，也制定了JNC8。这些指南的核心思想是最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。在这些指南中都强调了清晨血压阶段的问题。那么哪里是真正能撬动高血压管理的杠杆点？ 三、为什么血压管理要从清晨开始？ 因为在清晨血压阶段会引起心肌肥厚，这种血压的增高会导致脑血管病变，会导致血凝状态的异常和肾脏的改变，以及微血管和大血管的异常，而这些都会引起心血管事件和脑血管事件的发生和发展。我们可以看到清晨血压升高是导致中风事件最主要的原因之一，同样我们也可以看到，与非晨峰现象相比，有晨峰现象高血压组卒中风险增加2.7倍。除了中风外，左室肥厚与清晨血压升高也是独立相关的，随着左室肥厚指数的增加，这种事件的发生、死亡的发生，以及左室重量指数的增加都是呈正相关的，在这一阶段中，临床上更易发生心脑血管疾病。因此指南强调我们不仅仅要注意我们的诊室血压，更要注意家庭血压测量和动态血压检测。因为通过家庭血压测量和动态血压检测才能把清晨血压增高这一现象鉴别出来。清晨血压升高也同样显著增加全因死亡及CV事件。 当看到血压增高的时候，我们还要关注细节，清晨血压增高是非常重要的，而我们国家在这一方面却存在着十分重大的问题。 SURGE研究 这项研究是为了观察我们临床上病人血压控制的情况，我们看到清晨血压和平稳控制24小时血压的患者不足50%。更多的患者在清晨血压增高同时全天后的血压是控制不足的。 四、如何把有效管理清晨高血压“应用”到临床实践中？ 针对这种现象，中国心血管专家与不同学科里的专家共同提出了清晨血压管理的中国专家临床指导建议。