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护理查房 基本资料： 患者男性，78岁，因“突发腹痛三天余”10月4日入院。入院体查：T36.6℃，P80次/分，R18次/分血压130/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，体形肥胖。 入院诊断 腹痛待查：消化道穿孔 高血压病 既往史：高血压，否认肺结核、肝炎、糖尿病等病史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 简要病史 10月06日，心跳呼吸骤停，术后入我室。 10月16日，气管切开，持续高热，腹腔渗出黄绿色液体。 考虑为腹腔感染，感染性休克，再次手术。 11月03日，转回病房。 11月05日，氧合90%，呼吸快，急查血气生化分析示Ⅱ型呼吸衰竭，转入我室监护治疗。 目前诊断 肺部感染 Ⅱ型呼吸衰竭 胃穿孔术后 腹腔感染 急性肾功能不全 护理问题 清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关。 气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关。 疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的刺激及术后切口疼痛有关。 皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关。 营养失调：低于机体需要量 与禁食、疾病消耗有关。 体液不足：与消化液大量丢失、术后禁食禁水、大量痰液排出、出汗增加摄入减少有关。 体温异常：发热 与肺部、腹腔感染有关。 语言沟通障碍：呼吸困难、人工气道建立有关。 Ⅱ型呼吸衰竭 既有缺氧，又有co2潴留， pao260mmhg, paco250mmhg,系肺泡通气不足所致。 清理呼吸道无效 护理目标：保持呼吸道通畅，痰液及时排出。 护理措施： 定时翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，按需吸痰。 气体交换受损 护理目标：维持正常气体交换，病情未加重 护理措施： 持续低流量吸氧 严密观察病人生命体征，持续检测氧饱和度 定时翻身拍背，促进有效排痰 监测血气，及时掌握病人情况 营养失调 护理目标：住院期间未出现明显消瘦 护理措施： 检测病人生命体征 遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养 体温异常 护理目标：体温维持正常 护理措施： 保持环境湿度、温度适宜。 体温大于38℃，给予物理降温。 加强皮肤护理，保持清洁、干燥。 及时补充电解质。 监测病人体温、呼吸。脉搏，作好记录。 皮肤完整性受损 护理目标：保持皮肤完整 护理措施： 予床垫，软枕保护 发现皮肤问题及时处理，予美皮康保护，破溃处及时清理保护，注意观察 定时翻身，避免拖、拉、拽，防止擦伤 保持床单位平整、清洁、无渣、无屑 每日擦身2次，保持皮肤清洁干燥，尤其会阴和肛周 遵医嘱用药 疼痛 护理目标：减轻病人疼痛感 护理措施： 解除疼痛刺激源 药物止痛药物 心理护理 物理止痛 体液不足 护理目标：维持体液平衡 护理措施： 提供高营养的、易于消化的食物，注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 积极合理补液 遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等 语言沟通障碍 护理措施： 建立非语言的沟通 多鼓励病人 尽量使用简洁语句 让熟悉患者的人陪伴 轻松的交流方式 * * * * * * * * * * * *