护理业务查房记录答题.ppt

12月份护理业务查房记录 血五科一病区 唐会燕 一现病史：患者5月前无明显诱因出现发热，体温39.0℃左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐色粘痰，大便颜色发黑，小便色深。同时四肢及背部皮肤出现散在红色皮疹，突出皮肤表面，大小不一，瘙痒，搔抓后破溃结痂。无头晕、鼻衄、牙龈渗血、腹痛、腹泻等不适，于当地医院间断输消炎药治疗，体温有所下降后反复升高。两月前就诊于东平县医院，查血象示三系细胞均低（具体不详），肝功：ALT178U/L, AST 134 U/L，GLO 42.1 g/L，肾功正常。尿蛋白+。胸部X线：双肺纹理增强，模糊，考虑支气管炎 .腹部B超：肝、脾肿大。 行骨穿，骨髓涂片示：未见明显异常，结合临床提示过敏反应?未予明确诊断，于抗生素（具体不详）及保肝治疗，体温控制欠佳。10天后出院时查血象示：WBC2.88×109/L、RBC3.02×1012/L 、HGB 87g/L、PLT52×109/L。一月余前就诊于泰安医院，行B超发现淋巴结肿大。半月前就诊于山东省立医院查血常规示：WBC3.99×109/L、HGB 102g/L，生化：ALT53U/L, AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿，骨髓涂片示：考虑嗜血细胞综合征。 B超示：肝大，巨脾，双侧颈部、腋窝、腹股沟区可见多发淋巴结。背部皮疹取皮块送北京三院病理会诊：皮肤淋巴组织非典型增生，不除外NK/TCL淋巴瘤。骨髓活检：骨髓腔内可见少量 稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进一步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4℃ 脉搏：96次/分 呼吸：23次/分 血压：130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常规回报：WBC1.61×109/L、HGB 95g/L、PLT32×109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40℃，行CT结果肺部感染较重，加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤，并继发嗜血细胞综合征，且病情发展较快，给予甲强龙120mg静点控制病情，患者病情较重医嘱下病重，一级护理。 稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进一步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4℃ 脉搏：96次/分 呼吸：23次/分 血压：130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常规回报：WBC1.61×109/L、HGB 95g/L、PLT32×109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40℃，行CT结果肺部感染较重，加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤，并继发嗜血细胞综合征，且病情发展较快，给予甲强龙120mg静点控制病情，患者病情较重医嘱下病重，一级护理。 11月17日患者体温最高升至39.6℃，给予激素退热体温可降至正常。下午出现右侧鼻腔出血，不易自止，请耳鼻喉科协助予以填塞止血，后未见出血。查血常规：WBC1.69×109/L、HGB82g/L、PLT12×109/L。输注血浆400ml,并输注血小板6u,过程顺利。11月19日予以CVAD方案化疗，查血常规：WBC1.63×109/L、HGB75g/L、PLT26×109/L，患者生命体征平稳，停病重，11月22日血常规：WBC1.9×109/L、HGB98g/L、PLT55×109/L在手术室行PICC穿刺术，过程顺利。置入导管长度52厘米，体外导管剩余5厘米。已向其行导管相关宣教。11月24日停一级护理改为二级护理。 11月25日为化疗的第7日，WBC0.9×109/L、HGB102g/L、PLT82×109/L，给予刺激因子升白细胞。化疗过程顺利，11月30日至12月2日化疗第14日体温最高升至40.2℃，伴畏寒，寒战，抽取血培养，结果为大肠埃希菌败血症。将莫西沙星改为舒普深抗炎，WBC0.06×109/L、HGB70g/L、PLT10×109/L。诉肛周疼痛，无腹胀等不适。患者肛周截石位7点及6点方向可见大小1cm*0.5cm大小的肿物，压痛明显，无破溃及脓性分泌物。目前处于严重粒缺期，将舒普深改为泰能抗炎，加用替考拉宁抗感染。12.4日停疗第二日，WBC0.04×109/L、HGB49g/L、PLT7×109/L，患者诉腹胀，大便未解，无明显排气，遵嘱予以肥皂水灌肠，之后诉腹胀较前减轻。 12.7日停疗第5日，肛周皮肤截石位3点方向有0.6cm*0.6cm大小破溃，压痛。无明显渗出，目前予以患者碘伏液稀释后洗肛周破溃处，后用生理盐水冲洗，涂以喷雾抗菌膜，保护破溃处，最后予以红霉素眼膏外涂。（12.6-12.11）患者体温最高为40℃，给予退热药物后可自行降至正常。目前予以美罗培南及利