慢性肺源性心脏病病人标准护理计划.docVIP

护理诊断／相关因素 预期目标 护理措施 评估 护理诊断／相关因素 预期目标 护理措施 评估 护理诊断／相关因素 预期目标 护理措施 评估 护理诊断／相关因素 预期目标 护理措施 评估 胆道疾患手术病人标准护理计划 【护理诊断／问题】 发热 6、低效性呼吸形态 皮肤完整性受损 7、有体液不足的危险 恐惧 8、排尿形态改变 护理诊断／相关因素 预期目标 护理措施 评估 疼痛： 疾病本身所致。 手术切口引起 主诉疼痛感减轻，可耐受或疼痛感消失 通过与病人交谈，倾听病人叙述，了解病人心理状态。 向病人解释引起疼痛的原因，协助病人寻找缓解疼痛的方法。 按医嘱给予解痉、镇痛药。 术后在疼痛加剧前使用止痛剂 疼痛的原因、性质、程度、持续时间，是否可以耐受。 检查腹部情况，有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征症状 发热： 肝、胆结石梗阻。 手术创伤吸收热。 感染 病人体温维持在正常范围。 术后72小时体温恢复正常 监测体温（T37.5℃每日3次；T38.5℃，每日4次；T39℃,每日6次，术后连测7天，体温正常后每日测1次）。 保持环境温、湿度稳定。 体温39℃时，给予物理或药物降温，半小时后复测体温。 向病人及家属讲解外科术后吸收热的特点（T38.5℃，术后72小时恢复正常） 体温升高的规律（热型）。 降温处理后的效果 护理诊断／相关因素 预期目标 护理措施 评估 皮肤完整性受损： 毒素引起瘙痒。 卧床时间过长 皮肤完整无破损。 病人及家属掌握最有效的皮肤护理方法 观察并记录巩膜及皮肤感染的程度。 告知病人不要用肥皂洗澡，用温水擦澡，保持皮肤清洁，尽量不抓挠皮肤，避免感染。 做好心理护理，与病人多沟通，对病人皮肤不适给予同情，按医嘱使用抗组织胺类药。 保持床单位、被套清洁、干燥，助病人擦澡、更衣、翻身、按摩皮肤受压处 皮肤有无破损，受压处有无褥疮早期症状。 皮肤瘙痒感觉是否减轻，有无抓痕。 病人及家属皮肤护理的有效性 恐惧： 对自身疾病缺乏认识。 对手术效果有疑虑 恐惧感消失，配合治疗。 病人情绪稳定，对手术效果树立良好的信心 安慰体贴病人，了解病人的心理状态。 在病人面前不随便谈论病情。 说明手术的安全性和必要性，帮助病人树立战胜疾病的信心。 向病人讲解有关疾病的病理知识、临床表现、手术方式和预后情况 病人对疾病的认识程度和心理承受能力。 病人对拟施手术的了解程度、能否主动配合进行各种检查、治疗和护理 感染： 机体抵抗力降低。 手术切口。 引流管。 静脉输液 病人未发生感染。 切口I期愈合。 术后72小时体温恢复正常。 静脉穿刺点无发红、无分泌物流出 1、观察体温变化，按医嘱给予抗生素。 保持各引流管通畅，并记录引流液量及性质、必要时做细菌培养。 换药、治疗、护理处置时，严格执行无菌操作规程。 口腔护理，每日2次。 接触病人前、后洗手。嘱病人不可随意揭开敷料或用手触摸伤口。 伤口有无红、肿、热、痛及分泌物。 监 测WBC. 监测体温，术后72小时后，若体温异常升高，T38.5℃持续不降，是感染的迹象。 周围或中心静脉穿刺点有无红、肿、脓性分泌物渗出，有无疼痛。 尿液及其他引流液颜色和气味 护理诊断／相关因素 预期目标 护理措施 评估 低效性呼吸形态： 腹部切口疼痛。 使用镇静剂 病人保持有效的呼吸方式 记录痰的颜色、粘稠度、量和气味。 鼓励病人有效咳嗽，可用手按压伤口或用腹带包扎，以免伤口裂开。 保持病人摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度，并给予雾化吸入或祛痰药物 评估呼吸的频率和深度。 评估有无腹胀。因腹胀可影响肺活动度。 评估病人有无夹板呼吸（夹板呼吸指有意识地减少呼吸幅度以减轻由于肺充分膨胀引起的不适） 有体液不足的危险： 禁食、胃肠减压。 腹腔引流。 伤口引流。 术后失血 病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30ml/h 记录生命体征变化。 及时观察病人尿量、尿颜色，引流液的色、量，准确记录24小时出入量。 遵医嘱给予静脉输液。 肠蠕动恢复拔除胃管后，可给予口服补液 评估有无术后出血。 评估病人出入水量（包括尿量、呼吸量、胃肠减压量、引流量）。 监测Hb,Hb下降提示有内出血的可能。 评估体液状况（包括CVP、 BP、 HR、粘膜、皮肤弹性情况、尿量 护理诊断／相关因素 预期目标 护理措施 评估 排尿形态改变： 与