慢性乙型肝炎(中西医结合治疗).docVIP

慢性乙型肝炎 一、概述 由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”、“郁证”、“癥积”、“臌胀”、“虚劳”等范畴。 二、西医诊断 （一）HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。①轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；②中度临床症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，血清白蛋白（A）降低、血清球蛋白（G）明显升高或A/G比值异常。除前述条件外，凡A≤32g/L，总胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60％～40％，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。 三、辨证分型 （一）湿热中阻型 右胁胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身黄或无黄，小便黄赤，大便粘滞臭秽。或口苦、口干，或皮肤瘙痒，口中黏腻，腹胀、便溏，或齿龈红肿。苔黄腻，脉弦滑数。 （二）肝郁脾虚型 胁肋胀痛，精神抑郁，易怒而烦，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘腹痞胀，大便溏薄。或疲乏无力，肢倦嗜卧，食入不化。舌淡苔白，舌边有齿痕，脉弦缓或沉细。 肝肾阴虚型 头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软。或见面黄无华，全身乏力，或见气促、心悸。舌红体瘦少津或有裂纹，脉细数。 脾肾阳虚型 畏寒喜暖，少腹腰膝冷痛，食少便溏，食谷不化，甚则滑泄失禁，下肢浮肿。或畏寒伴四肢不温，或男子阳痿，女子经少或闭。舌质淡胖，脉沉无力或迟。 瘀血阻络型 面色晦暗或见赤缕红斑，肝脾肿大、质地较硬，蜘蛛痣、肝掌。或女子行经腹痛，经水色暗红有块，或右胁隐隐作痛，或见口干，或有齿衄、鼻衄等。舌质暗紫或有瘀斑，脉沉细或细涩。 但是，在临床上经常有数型并见，也有无证可辨的情况。 四、治疗方案 （一）治疗原则 应根据患者具体情况，采取中医中药、保肝降酶、抗病毒、调整免疫、抗纤维化等治疗措施。 其中对于轻度慢性乙肝可以单纯采用中医中药治疗；对于中度慢性乙肝可以先用中医治疗，若效果欠佳可加用西医抗病毒治疗；对于重度慢性乙肝需中药联合西医抗病毒药物治疗。 （二）一般治疗 适当休息，避免过度劳累；若ALT正常，可以正常工作，适当活动。 饮食上绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料；宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物；碳水化合物摄取要适量，不可过多，以免发生脂肪肝。中医饮食护理要辨证识体，根据体质不同避免进食过冷过热食品。在合并其他疾病治疗时尽量避免使用对肝功能有损害的药物。 （三）西医治疗 慢性乙肝西医治疗以抗病毒为主，其适应证包括：①HBV-DNA≥105拷贝/ml（HBeAg 阴性者为≥104拷贝/ml）；②ALT≥2倍正常值上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应＜2×ULN；③如ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell肝炎活动指数（HAI）≥4，或≥G2炎症坏死。 1、干扰素 常用的干扰素有α干扰素和长效干扰素。适用于慢性乙肝ALT≤10倍正常值上限，血总胆红素水平 (TBIL) 应2倍正常值上限5MU 皮下注射180 mg皮下注射应检查：（1）开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；（2）每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能；（）应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。mg。对肾功能不全者，根据血清肌酐清除率，调整剂量，疗程至少1年蟅1年半到2年后停药，中医治疗具体按诊疗规范中中医辨证分型（共分五型）进行治疗，然而有些患者临床证候不明显，即无证可辨，我们认为虽无显证，必有隐证，故可按乙型肝炎发作时所表现的临床证候进行辨证论治，如该病发作时常见倦怠乏力、脘腹痞满、恶心呕吐、食欲不振、身目黄染等湿热之证，故当时虽无证可辨，实为湿热内蕴，可清热化湿治疗。此外，在辨证施治的基础上可以结合辨病治疗，具体在辨证基础上加用一些清热解毒之中药。 2、如慢性乙型肝炎肝功能损害明显