护理文书书写要求、病历管理.pptVIP

护理文书分类 归档护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录.各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。 非归档护理文书：病室护理交班志；护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理2年 住院病历排列顺序1 1.体温单 2.长期医嘱单 3.临时医嘱单 4.接收记录 5.入院记录或再入院记录 6.诊疗计划（首次病程记录） 7.病程记录（按日期先后顺序） 住院病历排列顺序2 8.手术患者记录按下列顺序排列 术前讨论记录（↑2栏） 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录（↓2栏） 手术记录 麻醉术后访视记录 9.术后病程记录（单列） 住院病历排列顺序3 10.病重（病危）患者护理记录（↑5栏） 11.手术护理记录 12.出院记录（新增） 13.死亡记录（新增） 14.输血治疗知情同意书（单列） 15.特殊检查（特殊治疗）同意书（单列） 16.会诊记录（↓6栏） 17.病危（重）通知书（新增） 18.病理资料（新增） 19.三大常规报告单（↓8栏） 20.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）（↓8栏） 21.各种特殊检查及报告单（X线.B超.CT.ECG.内镜等）（↓8栏） 住院病历排列顺序4 22.其他各种告知书、申请书、同意书等（先医疗后护理）（↓8栏） 医疗：1.入院医患谈话记录 2.医患双方不收和不送“红包”协议书 3.手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书 4.临床路径 护理：1.入院告知书 2.陪护制度 3.患者出入院护理评估单 4.科室住院患者跌倒/坠床危险因素评估表 5.压疮危险因素评估表 23.住院病案首页（↓7栏） 24.住院证（↓6栏） 25.医保自付表 26.门诊病历 （↓8栏） 出院病历排列顺序1 1.住院病案首页 2.住院证 3.接收记录（↑1栏） 4.入院记录或再入院记录 5.诊疗计划（首次病程记录） 6.病程记录（按日期先后顺序）（↑1栏） 出院病历排列顺序2 7.手术患者记录按下列顺序排列（同住院病历） 术前讨论记录（↑2栏） 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录（↓2栏） 手术记录 麻醉术后访视记录 8.术后病程记录（单列） 出院病历排列顺序3 09.出院记录（↓7栏） 10.死亡记录（↓8栏） 11.死亡病例讨论记录（↓8栏） 12.输血治疗知情同意书（单列） 13.特殊检查（特殊治疗）同意书（单列） 14.会诊记录（↓4栏） 15.病危（重）通知书（新增） 16.病理资料（新增） 17.三大常规报告单（↓6栏） 18.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）（↓6栏） 19.各种特殊检查及报告单（X线.B超.CT.MRI.ECG.内镜）（↓6栏） 出院病历排列顺序4 20.其他各种告知书、申请书、同意书等（↓6栏） 医疗：1.入院医患谈话记录 2.医患双方不收和不送“红包”协议书 3.手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书 4.临床路径 护理：1.入院告知书 2.陪护制度 3.患者出入院护理评估单 4.科室住院患者跌倒/坠床危险因素评估表 5.压疮危险因素评估表 出院病历排列顺序5 21.体温单（↓3栏） 22.长期医嘱单（↓6栏） 23.临时医嘱单（↓6栏） 24.病危（重）护理记录（↓9栏） 25.手术护理记录 26.医保自付表 27.死亡患者门诊病历（↓7栏） 护理文书书写基本规范 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2. 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写；电子病历应按规定手写签名。 3. 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。 4. 应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 护理记录单1 1.护理记录单主要用于对医嘱下达2.首次护理记录应在患者入院2小时内完成病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）、病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。 2.18：00至次日8：00入院的患者应由当班护士当班完成。 3.手