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如何度过实习期？ 妇产科医疗文件书写基本要求 妇产科教研室 叶海鸥 如何度过实习期？ 实习：顾名思义，在实践中学习。 在经过一段时间的理论学习之后，我们需要进一步学习如何把自己的所学的东西应用在实践中去。 一个病人的医疗过程 入院的接待 -建立病历、医嘱 -术前医嘱、谈话、准备、记录 -手术 -术后记录、观察与医嘱 -拆线 -出院医嘱 医疗实践的核心程序--临床技能 临床技能 病史采集 体格检查 诊断思维 病史采集 病史采集程序 病因、诱因 主要症状（+时间）及其演变 鉴别诊断的症状 就诊过程 一般情况 病因、诱因 有些疾病有明显病因有诱因， 比如——炎症、胎盘早剥 有些疾病无明显病因无诱因 比如——正常分娩、子宫肌瘤 有些疾病可有可无 比如——重度子痫前期 核心内容---主要症状 任何知识源于实践，归于实践 感性-理性-感性 实践-理论-实践 如何把理论知识应用到实践中去？ 必须找到疾病的 “模式特点” 然后实现迁移，即举一反三 最后融会贯通。 比如：妊娠期高血压疾病 （打开书，看分类） 比如：子宫肌瘤 主要症状的采集前准备 ——提要 要分层次、分类型进行 鉴别诊断——包括哪些疾病呢？ 症状 体征 辅助检查 比如：宫外孕 诊疗过程——诊治过程的概要 时间 症状 辅助检查 诊断 治疗 疗效 目的——了解情况 并 协助诊断 一般情况 精神、饮食、睡眠、大小便 疾病对日常生活活动的干扰。 相关疾病 与疾病的发生发展有关的疾病 其他病史 月经史——卵巢功能 婚育史——重复疾病 个人史——传染病、性病 家族史——遗传病 体格检查 体格检查----主要是一个实践的过程。 体格检查的基础 ——正常的体检过程 首先，在自己身上实践 然后，在同学身上实践 最后，到病人身上实践 体格检查实践方法 ——分科进行 产科—— 四步触诊法 骨盆外测量 阴道检查 肛门检查 妇科—— 外阴检查 阴道窥器检查 双合诊 三合诊 直肠腹部诊 体格检查——的临床应用 先理论——后实践 先理解并提取概要，再做检查 心中有——眼里就有、耳里就有，手下就能感觉到 心里没有——眼里就没有、耳朵就听不到，手下就没感觉。 辅助检查——如何掌握 记概要、记应用指证 （脑子里有，笔下就有） 根据病人的病情进行选择——明确诊断及分类 结果与病史及体征对号 症状、体征、辅助检查结果的判定 体检结果阴性——以症状为基准 体检结果阳性——以体检结果为基准 辅助检查结果阴性——以症状为导向、以体格检查为基准 辅助检查结果阳性——以辅助检查为基准 诊断思维 诊断 诊断依据 鉴别诊断 进一步辅助检查 治疗原则 实践过程——悟的六个阶梯 读万卷书——提要 行千里路——体格检查、观察、参与 阅人无数——病史采集、观察、参与 跟随成功人的脚步——观察、参与 高人点悟——发现凭自己不能弄懂的地方去提问 自觉自悟——融会贯通 在实践中学习 观察与参与——疾病的整个诊疗过程，把理论知识应用到实践中去！ 谢谢！ * * 这需要一个深入的理解之后的一种可靠的概括。 这是一个读书的过程---即理论学习 也就是：做提要 心里有，口里就有 与第一诊断重叠 *