多脏器功能衰竭与全身炎症反应综合征要素.ppt

严重中毒、多脏器功能衰竭与全身性炎症反应综合征 危重病抢救中，经常面临这样的挑战，如严重感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗，病菌被杀灭，培养转阴性，然而不能阻止病情的继续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。各种原因所致休克，其中有部分患者虽然经过补充血容量，应用大量血管活性药物，以及支持疗法，血压不能恢复正常或虽能使血压回升，但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。心性猝死或严重中毒、创伤所致心搏呼吸骤停，经过各种急救，心脏复苏，甚至自主呼吸也暂时恢复，但在复苏的过程中常并发局部器官或组织的损伤、缺血、感染，导致多器官功能衰竭（MODS）。 一、“两次打击”学说 Deith 等在研究多器官功能衰竭的发病机制中，提出了“两次打击”学说，认为早期的严重中毒、创伤、休克等致病因素为第一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而处于一种“激发状态”，如存在感染等第二次打击，不管其强度如何，亦可使处于“激发状态”的炎性细胞大量释放炎性介质和细胞因子，形成“瀑布样”反应，出现组织细胞损伤和器官功能衰竭。 机体在遭受各种感染性或非感染性刺激或损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成瀑布样炎症反应，从而引起机体组织器官继发损伤及多器官功能衰竭。“两次打击”学说的提出，加深了我们对危重病发病机制的认识，开拓了思路，激起了研究认识危重病，改进治疗，改善预后的新希望。 二、全身性炎症反应综合征（SIRS） （一）SIRS的提出与诊断 1991年美国胸科师学院与危重病学会联席会议推荐了“全身性炎症反应综合征(systemic inflamnatory response syndrome，SIRS)”一词，用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。SIRS可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起， 如胰腺炎，缺血，多发伤及组织损伤，出血性休克，免疫调节性器官损伤，严重中毒以及外源性各种炎性介质，如肿瘤坏死因子或其他细胞因子等引起。 SIRS的临床表现。 (1) 体温 : 38℃或 36℃； (2) 心率 : 90/min； (3) 呼吸增快 : 20/min或过度换气PaC0232mmHg(4.3kPa)； (4) 白细胞 : 12×109/L或4×109/L或不成熟中性白细胞(带状核)0.10。 （二）全身性感染与SIRS 全身性感染(sepsis)是指机体由于感染引起的临床反应，而这种临床反应也可出现于感染不存在的情况下。感染是引起全身性炎症反应综合征的常见原因，为避免SIRS与全身性感染及感染性休克等在概念上的混淆，ACCP/SC-CM 联席会对此作如下说明: 1.全身性感染(sepsis): 指全身性炎症反应是由感染引起。其诊断条件与诊断SIRS 相同。换句话说，感染引起的SIRS与sepsis同义。 2.严重全身感染 (severe sepsis)：指全身感染伴有器官功能不全，低灌注或低血压，低灌注或灌注异常可伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。 3.感染性休克(septic shock): 全身感染伴低血压，补充血容量后低血压依然 存在，伴有灌注异常，应用正性肌力药物或/和升压药后可无低血压。 4.全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放大量炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因素。 （三）非感染性病因与SIRS 非感染性病因中以缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion injury，I/R)为例。I/R 对机体的刺激，首先导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞(PMN)及血管内皮细胞，被激活的PMN通过L-selectin与内皮细胞的P-selectin产生间歇黏附及滚动，PMN 的CD11/CD18与内皮细胞的ICAM-1发生反应，促使PMN与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，PMN向血管外游走，PMN 在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致组织损伤。 感染引起的全身性炎症反应与I/R也有许多类同之处。通过对白细胞系统PMN、淋巴细胞、单核细胞的激活，细菌毒素的直接作用，以及花生四烯酸的代谢等可释放许多炎性介质与细胞毒素，从而导致毛细血管通透性增加，血小板黏附，纤维蛋白沉着，PNM外逸及脱颗粒，毒性氧反应产物增多，最后导致组织损伤。 通过激起机体的炎症反应，或称为炎性介质表达，进而激活白细胞与毛细血管内皮细胞以及其他细胞，产生许多炎性介质及细胞因子，引起瀑布样炎症反应，最终导致毛细血管通透性增加，血小板黏附，纤维蛋白沉着，白细胞与内皮细胞粘连，中性白细胞外逸及脱颗粒，释放蛋自酶及毒性氧反应产物(氧自由基等)等一系列变化，引起局部组织或远隔器官的损伤。上述病理过程发生在肺可