2008年医院感染横断面调查个案登记表.doc12.docVIP

2008年医院感染横断面调查个案登记表 一、一般情况： 病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别 男 女 年龄 （岁 月 天） 诊断 二、感染情况（包括医院感染与社区感染） 感 染 存在（ ） 不存在（ ） 感染分类 医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体： ⑴ ⑴ 、 、 耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（ ）、鲍曼不动杆菌（ ） ⑵ ⑵ 、 、 耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（ ）、鲍曼不动杆菌（ ） ⑶ ⑶ 、 、 耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（ ）、鲍曼不动杆菌（ ） 社区感染部位： 病原体： ⑴ ⑴ 、 、 耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（ ）、鲍曼不动杆菌（ ） ⑵ ⑵ 、 、 耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（ ）、鲍曼不动杆菌（ ） ⑶ ⑶ 、 、 耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌（ ）、鲍曼不动杆菌（ ） 三、抗菌药物使用情况（仅指 月 日抗菌药物的使用情况）： 抗菌药物使用 是（ ） 否（ ） 目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ） 联用 一联（ ）二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ） 治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ） 调查者 调查日期 年 月 日 医院感染现患率调查床旁督查表 病人姓名 感染分类 感染部位 病人姓名 感染分类 感染部位 汇总表一：科室与医院感染汇总表 医院名称 科室 应查人数 实查人数 感染人数 医院感染部位 上呼吸道 下呼吸道 泌尿道 胃肠道 腹腔内组织 表浅切口 深部切口 器官腔隙 血管相关 血液 皮肤软组织 其它 内 科 消化组 心血管组 内分泌组 肾病组 传染病组 血液病组 神经内科 中医组 其 它 计 科 外 科 外 科 胸外科 神经外科 骨 科 烧伤科 整形科 肿瘤科 其 它 妇 科 成人组 新生儿组 儿科 新生儿组 非新生儿 五官科 耳鼻喉科 口腔科 眼 科 它