ICU操作技术规范..docVIP

静脉穿刺插管术 适应征： 临床危重病人及血管外科手术，需中心静脉测压者。 心血管疾病危重症需进行血液动力学监测。 需长期静脉输液者。 需要建立快速静脉通道者。 某些心脏疾患需行右心房导管检查，以明确诊断或治疗者。 需静脉高营养治疗者。 禁忌征： 急性全身感染性疾病。 活动性风湿热，急性心肌炎及细菌性心内膜炎。 近期内有栓塞性疾病病史者。 重度心率心律失常和有严重出血倾向者。 操作方法： 1.穿刺部位 常用的穿刺部位有颈内静脉，穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头所夹角的顶部沿锁骨头内缘。锁骨下静脉，穿刺点在锁骨中内1/3交接下缘1~1.5cm处。股静脉，穿刺点在腹股沟韧带下方2cm，股动脉内侧。 2.穿刺插管的方法 （1）病人取平卧位，去枕后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15~30度 （2）常规皮肤消毒，术者，铺洞巾。1%普鲁卡因局部麻醉。 （3）用装有2ml肝素生理盐水的注射器接穿刺针头，左手食指下点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内缘平行穿刺，针头对准乳头，指向骶位外侧，针轴与额平面呈45~60度角。 （4）边进针边抽回血，针头一旦进入静脉注射器内即出现回血，然后再推进数厘米，当血流回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺位置。 （5）取下注射器，用手指堵住穿刺针口以防空气栓塞，迅速地从穿刺内引导钢丝至预定的部位，然后拔出穿刺针。 （6）沿引导钢丝插入血管扩张器和导管鞘。 （7）将钢丝和扩张器一起拔出，仅留导管鞘在静脉内。 （8）把导管从导管鞘内插入，进行欲行的诊断和治疗的操作。 注意事项： 引导钢丝插入有阻力时，切不可用力推送，应调整穿刺的位置，包括角度，斜面方向和深浅等，如仍有阻力，则为穿刺失败所致，必须另行穿刺。 被扩张器及外鞘扩张的静脉穿刺流血，在拔出引导钢丝及扩张器后，术者应迅速以左手拇指堵住导管鞘末端，待助手插入导管后可避免出血过多。 术毕应切实压迫止血，并加压包扎。 术后应密切观察血压，脉搏，呼吸与体温，并给予抗生素，预防感染。 气管插管术 适应征： 心跳骤停者 昏迷患者，为防止呕吐物误吸者。 呼吸衰竭患者经药物治疗无效需机械通气的。 气管支气管分泌物太多不能自行排出的 喉反射缺如。 长时间全麻或使用肌松剂的大手术。 各种原因引起通气障碍者，如上呼吸道梗阻，咳痰无力，气道内肿瘤，重症肌无力，多发性肋骨骨折等。 禁忌症： 1.急性咽峡炎 2.气管粘膜下水肿。 3.气管内有出血倾向者或主动脉瘤侵犯气管者。 准备： 给氧及通气装置。 面罩，口咽通气道，鼻咽通气道。 气管内导管。导管号=年龄/4+4，导管插入长度=年龄/2+12 管芯 麻醉药及肌松药。 吸引装置及吸引管。 插管钳 喉镜及适当的喉镜片。 听诊器。 脉搏氧饱和度监护仪。 检查颈部活动度，舌相对于咽部的大小，下颌间隙，关节活动度，一般外观。 操作步骤： 经口明视插管法 病人仰卧，枕部适度抬高，头后仰，使口，咽和喉三条轴线尽量呈一致走向。 尽可能用面罩黄和呼吸机进行辅助通气1~2分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。 以右手强迫病人张口。 左手紧握喉镜柄，镜片经病人右口角置入，并同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥镜片右侧而妨碍视野。 右手推病人前额，使头适度后仰。 将镜片移向中线，并轻轻向前推进，暴露悬雍垂，咽腔和会厌。 暴露声门：若用弯喉镜片，则将镜片头置于会厌谷，上提喉镜，间接挑起会厌，暴露声门，应用直喉镜时，需将喉镜片头插入至会厌下方，上提喉镜，直接提起会厌，暴露声门。 施行喉及气管粘膜表面麻醉。 右手1~3指捏住导管尾节，按弧形线路经口送入咽腔，在明视下通过声门插入气管。 放置牙垫，取出喉镜。 进行通气实验。听诊双肺，确认导管位于气管内，用胶布固定导管和牙垫，连接呼吸机实行呼吸支持。 2.经鼻气管插管技术 经鼻气管插管虽然较经口插管困难，费时，损伤大和可能冒着将鼻腔细菌带入下呼吸道的危险等缺点，但在某些情况下，例如病人仍有自主呼吸且无窒息，下颌活动受限，张口困难或不可能将头部后仰等，就需要经鼻途径插管。且病人对经鼻导管较经口导管易于耐受。经鼻插管尤其适用于需长时间插管呼吸支持的病人。 插管前先检查并选择一畅通的鼻孔，最好是右侧。向病人的鼻孔内喷入少量血管收缩药如麻黄素，肾上腺素，以扩大鼻腔气道，减少插管出血，在清醒病人，应再滴入适量局麻药如1%丁卡因以减轻不适。施行咽喉及气管表面麻醉后，选一大小和曲度合适，质地柔软的导管，充分润滑，从外鼻孔插入鼻腔。最好使导管的斜面对向鼻中隔，在枕部稍抬高并使头中度后仰的体位下轻推导管越过鼻咽角。如病人可张口，则借助于喉镜在明视下用插管钳或插管钩将导管头部引至正确的部位后插入声门。在盲目经鼻插管时，可捻转导管使其尖端左右转向，或伸屈头部使