ICU营养支持..docVIP

危重病人营养支持指导意见（草案） 2006年5月 工作小组成员（按姓氏笔划） 万献尧汤耀卿林洪远马晓春≥10％途径（parenteral nutrition, PN）（enteral nutrition, EN）。PN） 2．1 应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU24小时）的EN相比，前者感染性并发症明显降低。。近年来，对过度喂养”危害的认识，使PN实施的ICU病人发的营养支持方式。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，（Partial parenteral nutrition, PPN）非蛋白质热量的主要部分葡萄糖是蛋白质合成代谢所必需的物质是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，其他糖、山梨醇等亦可作为能量的来源。胰岛素葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，氧化代谢障碍利用受限增加CO2的产生，增加呼吸肝脏代谢负担等。:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的热量其中亚油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω3FA）提供能量占总能量的1－2％0.5％时MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。 危重成年脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质（NPC）的0％～50％，1～g／kg·。脂肪乳剂须与葡萄糖同用，才有进一步的节氮作用。，，（EAA）（NEAA）EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3，ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5 g/kg?day。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至150~100kcal:1gN。 临床研究表明，BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有关手术创伤病人的研究显示，应用强化支链氨基酸（36％BCAA）的复方氨基酸液的TPN支持，在节氮和促进蛋白质合成方面，均未显示出特殊优势。 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。 （B级） 【水、电解质的补充】 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。 【微营养素的补充（维生素与微量元素）】 重症病人血清抗氧化剂含量降低，VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续9天硒补充，SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率降趋势。ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量正常对照，脂质过氧化ARDS病人抗氧化物的补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。一项涉及595例创伤病人的RCT研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势（CI=0.81,0.6~1.1），（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。 但对于重症病人的需要量、生物利用度补充的效果尚无明确报道ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。 经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheter related blood infection, CRBI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU病人，可选则此途径给予PN支持。 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠