某某堂养生健康档案表原表修改版试卷.doc

 养生禁忌确认表 尊敬的顾客： 您好，感谢光临王家成！为使您获得更优质的中医养生服务，确保养生方案合理及调理安全，请您根据自身健康状况，协助完成养生禁忌的确认工作。具体方法为：根据问题，勾选正确的答案（在选项后的“□”上打“√”即可）。确认工作完毕后，您的回答将以“密件”形式被我公司存档，以确保您的隐私安全。谢谢您的配合！ 您是否有下列A类身体状况？ 高血压Ⅲ期□ 严重心脏病□ 尿毒症□ 糖尿病伴严重并发症□ 肝硬化中晚期□ 白血病□ 传染性疾病□ 病毒性肝炎活动期□ 结核病活动期□ 恶性肿瘤活动期□ 不明原因高热□ 精神类疾病（癫痫、精神分裂症、躁郁症、严重抑郁症等）□ 妊娠期□ 本人无以上身体情况□ （注：上述身体情况均不在养生调理范围内，敬请谅解） 您是否有下列B类身体情况？ 凝血功能障碍□ 出血倾向性疾病□ 心脏搭桥手术后□ 心脏冠脉支架术后□ 心脏起搏器□ 心脑血管意外史□ 严重皮肤损伤□ 溃疡性皮肤病□ 重大外科手术后2个月内□ 慢性肾衰□ 本人无以上身体情况□ （注：上述身体情况均不在外治养生调理范围内，如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法） 您是否有下列C类身体情况？ 体内钢板固定□