安全文化培训教材案例分析(2002新员工)要素.ppt

人员行为哲学 人总是会犯错的； 失误是能够预见、控制和防范的； 个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响； 鼓励、传授、强化正确行为，个人行为就能得到高水平发挥； 理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训，就能避免所不愿意看到的事件发生 人因失误类型 1。 2。 3。 人因失误的代价 每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误； 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡； 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的； 80％的飞行事故是机长失误造成； 核电站报告的事故中75％都是人因失误造成； 核电站主要人因事件 从核电厂运行经验和研究中得出结论：引起核电运行事故的因素中人因大约占50%。 在一个核电站里人因失误的数量和比例很大程度上反映了电站的技术发展水平与核安全文化管理水平。 我们的工作始终存在着不足，这是毫无疑问的，重要的是要“知错就改”。“知错”不仅要求我们认识到和承认自己错误的存在，而且要明白错在那里、为什么会错......; “就改”要求我们尽快采取有效措施进行改正，以避免潜在错误的重发。? 电站人因事件趋势 电站人因事件趋势 导致人因失误的因素 安全极限理论 冰山理论——隐性失效 多孔硬干酪模型 “纵深防御”的屏障 多道屏障的失效(低概率事件) 多道屏障的失效(低概率事件)(cont.） 减少失误的有效策略 交通安全1 199