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农民专业合作社名称预先核准申请书 申请名称 备选名称（请选用不同的字号） 1. 2. 业务范围 住所 设 立 人 姓名或名称 成员类型 证照类别 号码 经办人签名： 年 月 日 注：经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。 设 立 人 姓名或名称 成员类型 证照类别 号码 经办人签名： 年 月 日 注：经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名 ： 指定代表或委托代理人的权限： 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章： 年 月 日 注： 1. 指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在 □中打√。 2. 在选择的委托人类型 □ 中打√，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。 3．指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。 4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。 特别提示：经办人为法定代表人的，不必向登记机关提交此证明。 企业登记颁证及归档记录表 企业名称 注册号 登记类型 核准日期 业务号 发放文书情况 准予登记 通知书号 核准设立登记通知书文号 核准变更登记 通知书文号 核准注销登记通知书文号 备案通知书 文号 其他通知书 文号 颁证/收缴证照情况 正本 个 副本 个 正本编号 副本 编号 缴纳登记费 缴纳副本费 领 取 人 签 字 发 放 人 签 字 日 期 日 期 电 话 备 注 出照日期 出 照 人 归档日期 归 档 人 归 档 情 况 备 注 填写农民专业合作社名称预先核准申请书须知 1.农民专业合作社申请名称预先核准，应当向其住所所在地的登记机关提交：全体设立人指定代表或者委托代理人签署的《农民专业合作社名称预先核准申请书》；全体设立人签署的《指定代表或者委托代理人的证明》（见申请类1.10）。 2. 农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明 “专业合作社”字样。住所住所乡（镇）及村、街道的 1