第二章 治疗药物监测与临床合理用药的方案设计【参考】.pptVIP

2. 药物动力学分析法 根据药物的t1/2确定给药间期，最好间期等于t1/2，可保证用药安全、有效，此原则对大多数药物是适合的。 ②根据平均稳态浓度，即希望达到的有效浓度来计算用药剂量CSS: X= ③关于间期的设计，除了考虑t1/2外，还要考虑有效血药浓度范围。 如果治疗浓度范围窄，t1/2又很短，为不使血药浓度波动太大，给药次数应频繁一些，但这类药最好采用缓释剂型。 病 例 分 析 临床实例1 某儿科病区，多名3个月至周岁内患儿应用氨茶碱，出现恶心、呕吐、心动过速、惊厥等症状。怀疑茶碱中毒，测血药浓度，均大于20mg/L； 请解释。 临床治疗实例2 患者，男，78岁。诊断为COPD，肺间质纤维化，肺源性心脏病。口服地高辛0.125mg等药物。心累、气紧，双下肢水肿无明显缓解，近两周出现上腹部不适，食欲差，胃镜示慢性浅表性胃炎。测地高辛血药浓度为2.9ng/ml。心率70次/分，血肌酐 252.9umol/L (入院时173.3umol/L)，心电图T波低平。 停地高辛，一周后复测地高辛血药浓度为0.8ng/ml，消化道症状缓解。开始口服地高辛。 一周后复测地高辛1.67ng/ml， 问：以后的给药方案如何制定？ 地高辛药动学特性 蛋白结合率25%； 肾功能正常者，主要以原形从肾脏排出，肾清除率约占总体清除率的75%； 肾功正常的成人t1/2为1.6天； 肾功能严重受损者为4.4天； 治疗实例3 癫痫患儿，口服卡马西平、德巴金（丙戊酸钠缓释片）0.5g，病情控制不佳，夜间有发作； 测血药浓度卡马西平为7.8μg/ml(参考值4~12μg/ml)；丙戊酸钠为37.12μg/ml(参考值50~100 μg/ml)； 如何调整治疗方案？ 患者男性，70岁，体重60Kg，肾功能正常；血培养3次为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ），万古霉素MIC值为2.0μg/ml； 万古霉素0.5g，Tid； 峰浓度11.6μg/ml，谷浓度5.2μg/ml； 常规参考值：谷浓度5~10mg/L， 峰浓度25~40mg/L。 临床治疗实例4 谢谢！ * * 预防新生儿窒息与心博徐缓， 0.2×周龄+5mg/kg/d； * 肾功能正常的患者在6~8天后监测，肾功能受损的患者在给药20~22天后进行； 患者神志不清，不能表述，所谓食欲减退是指进食时恶心，呕吐。 5. 怀疑患者药物中毒，尤其药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别。如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常；苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别。 6. 长期用药的患者依从性差，不按医嘱用药。 第三节 治疗药物监测的实施方法 适用给药方案： 以经验用药为依据。 调整给药方案： 在监测血药浓度的基础上，求得病人的个体药动学参数，再结合病人全面状况而进行的给药方案调整，如给药剂量和给药间隔时间等的调整 。 给药方案个体化流程图： 一、方法步骤 1. 根据TDM的临床指征确定需要进行TDM。 2. 设立目标效应，即明确使用某药治疗具体病人所希望达到的治疗效应。 3. 设定目标浓度，根据目标效应及病人的病理生理状况、肝肾功能、以往的用药反应等决定。 4. 选择合适的群体药物动力学参数，计算负荷剂量、维持量或试验剂量。 5. 确定所要测定的样品（血浆、尿液、唾液）。 6. 给药后在事先设计的时间点采集标本。 7. 测定血药浓度；调整剂量。或在求算个体药物动力学参数后调整剂量。 8. 在此过程中应注意观察药效、毒副作用及其他临床指标。 二、采样的时间及注意事项 1.采样前的考虑 （1）多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，以考察与目标浓度（安全有效范围)的符合程度。多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。 （2）用于设计给药方案时，必须按照各方法的不同要求采血。 （3）当怀疑病人出现中毒反应或急救时，可以随时采血。 2.理想的采样时间 确定理想的采样时间，主要取决于药物的给药形式和半衰期。 举例： 例1：氨茶碱 哮喘急性发作：静脉给以负荷剂量。 茶碱的半衰期约为8小时，给药后1小时内消除的药物＜5％，如果在静注前和静注后约20分钟取样测定浓度，并根据分布容积来调整剂量，就可能导致不准确的结果。 如果希望尽早测定血药浓度并调整剂量，至少应在氨茶碱给药后4小时(此时大约30％的给药剂量被清除)取样才是比较合适的。 非急性哮喘发作： 口服氨茶碱治疗一般不用负荷剂量，使用缓释制剂，取样时间可选择在32小时(4个t1/2)后，此时血药浓度已达稳态，可以较准确地计算清除率，再进一步求算出病人所需的维持剂量。 例2：地高辛 口服