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2014年1月份病历考核一览表 科室 检查数 甲级数 乙级数 丙级数 甲级率 急诊科 81 77 4 0 95.1% 眼 科 93 92 1 0 98.9% 肾内科 27 26 1 0 96.3% 妇产科 38 38 0 0 100% 内 科 95 94 1 0 98.9% 脾胃科 42 42 0 0 100% 儿 科 89 83 6 0 93.3% 外一科 67 62 5 0 92.5% 外二科 35 35 0 0 100% 骨一科 32 32 0 0 100% 骨二科 12 11 0 0 91.7% 肛肠科 9 9 0 0 100% 一：总体情况 1月份检查病历620份，经检查审阅后甲级数为602份，乙级数为18份，无丙级病历,全院总甲级率为97.1%。现将18份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。 二：缺陷点评 介入手术无手术同意书 首页上有空项超过3处。 分娩后无小儿去向记录。 手术患者无手术记录。 前后诊断，证型，治则不一致。 无副主任医师查房记录。 术后3天连续病程记录不完整。 病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。 乳岩与肠痈相鉴别。 三、原因分析： 1、各级医师对病历的重要性认识不到位。 2、部分科室人员结构不合理。 3、科主任忙于业务，对科内质量控制管理松懈，不能从管理的高度严格要求自己及