江西省食品流通延续许可申请书.docVIP

NO: 食品流通延续许可申请书 许可证编号：　　　　　　　　　　 名称（盖章）：　　　　　　　　　? 敬　? 告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录　　　 　?网站，查询相关内容。 填 报 说 明 1 .主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。 2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。 4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 食品流通延续许可申请表 许可证编号： 名 称 经营场所 负责人 主体类型 许可范围 经营方式：1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目：1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□ 4、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□ 经营期限 自　 年? 月? 日至　? 年? 月　 日止 本单位（本人）承诺，申请延续许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表 姓　 名 ? 性?别 ? 民　? 族 ? 户籍登记住址 ? 身份证件名称及号码 ? 职?务 ? 任免单位 ? 联系电话 固定电话 移动电话 （ 身份证件复印件粘贴处 ） 负责人签字：　　　　　　　　　　 年　　　 月　　? 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。 食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员情况登记表 人员 分类 姓 名 性别 民族 户籍登记 住 址 身份证件名称 及号码 职务 联系电话 食品安 全专业 技术人员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 食品安全管理人员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明