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卵巢癌病例书写管理甘肃省妇幼保健院 妇二科脱淑梅妇瘤科党 云目录一、我院卵巢癌化疗病例存在的问题二、我院卵巢癌化疗病历书写规范我院卵巢癌化疗病例存在的问题 入院诊断书写不统一、混乱 病史描述化疗过程简单、粗糙，无法体现化疗过程病情变化 体格检查千篇一律 化疗病程记录信息单一，缺少化疗用药分析、使用前评估记录、化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项。我院卵巢癌化疗病例存在的问题 入院诊断书写不统一、混乱卵巢癌都IIIc了还有右侧！！！！！！化疗诊断应该区分术前还是术后我院卵巢癌化疗病例存在的问题病史描述化疗过程简单、粗糙，无法体现化疗过程病情变化1.缺少肿瘤细胞减灭术彻底性的评价：满意的肿瘤细胞减灭术 或不满意肿瘤细胞减灭术2.没有交代患者治疗前，手术后，化疗期间肿瘤标记物的变化，没有交代末次化疗时间，没有交代末次化疗至本次入院期间患者的血尿便监测指标 我院卵巢癌化疗病例存在的问题病史描述化疗过程简单、粗糙，无法体现化疗过程病情变化1.此份病例同样没有肿瘤细胞减灭术彻底性的评价：满意的肿瘤细胞减灭术 或不满意肿瘤细胞减灭术。2.IA期上皮性肿瘤的化疗一般为3至6次，该患者要接受第七次化疗，应该有病情变化，但是病程描述中自始至终未见术前术后以及化疗期间的影响、肿瘤标记物描述，甚至末次化疗时间也缺失，在此病程中看不出任何化疗的理由。 我院卵巢癌化疗病例存在的问题体格检查千篇一