様式第1特定施設設置届出書（騒音）.docVIP

様式第２ 特定施設使用届出書 　 　　　　　　　　　　 年 月 日 　安中市長　殿 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　届 出 者　　住　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名?名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　 （代理者が届出を行う場合は代表者の委任状を添付して下さい） 騒音規制法第７条第1項の規定により、特定施設の使用について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の 名称 ※　整理番号 工場又は事業場の 所在地 ※　受理年月日 工場又は事業場の 事業内容 ※　施設番号 常時使用する 従業員数 ※　審査結果 △騒音の防止の方法 別紙のとおり。 ※　備考 特定施設の種類 型式 公称能力 数 使用開始時刻 （時?分） 使用終了時刻 （時?分） 備考　1　特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第１に掲げる項番号及びイ、ロ、 ハ等の細分があるときにはその記号並びに名称を記載すること。 騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音 源室内の防音措置、遮