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様式第31号（第27条関係） 地下タンク等定期点検実施結果報告書 年　　月　　日　 　　　　　　　　　　　　　　　様 点検実施事業者　　　　　　　　　　　　　　　 認定番号　　　　　　　　　　　　　　　 所在　　　　　　　　　　　　　印　 名称　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　 　地下タンク、地下埋設配管の漏れの点検を実施し、異常の有無を確認しましたので、次のとおり報告いたします。 危険物施設 事業所名 　 所在地 　 施設区分 製造所、地下タンク貯蔵所、屋外タンク貯蔵所、屋内タンク貯蔵所、給油取扱所、 一般取扱所、少量危険物貯蔵取扱所 点検実施者 氏名 責任者： 　 　 講習修了証番号 　地第　　　　　　　　号 　地第　　　　　　　　号 　地第　　　　　　　　号 危険物取扱者免状 　　種第　　類第　　　号 　　種第　　類第　　　号 　　種第　　類第　　　号 点検実施年月日 年　　　　　月　　　　　日（天候　　　　　　　）　　　 　点検対象設備 地下タンク容量（品目） 点検実施設備 ①　　　　　kl（　　　　　　　　） ②　　　　　kl（　　　　　　　　） ③　　　　　kl（　　　　　　　　） ④　　　　　kl（　　　　　　　　） ⑤　　　　　kl（　　　　　　　　） タンク?注入管?吸引管?通気管?送油管?戻り管?検