护理文件书写规范要素.pptVIP

2. 书写顺序 1）先填写楣栏各项：年、月、日，总人数、入院数、出院数等。要求每班每页都填全，若无写“0”。 根据下列顺序，按床号先后书写报告。 ①先填写离去病区的病人（出院、转出、死亡），并注明离开的时间。转科病人要注明转往何科，死亡病人要写明呼吸、心跳停止时间及死亡前的抢救要点。 ②写进入病区的病人（新入、转入），转入病人要写由何处何科转入。 ③本班病区内重点护理的病人（危重、手术、分娩及有异常情况的病人） ④明日准备手术、特殊检查的病人。 （3）对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断项下分别用红墨水笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，“危”。 3. 交班内容 （1）新入院或转入病人：病人姓名、性别、年龄，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理措施及效果，需下一班注意的问题。 （2）其他病人：先报告病人的体温、脉搏、呼吸及血压，注明测量时间，根据病人不同有所侧重。 （3）危重病人： ①心血管系统病人：详细书写测得一分钟的呼吸、脉搏、心率、心律；血压变化情况；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困难程度；心性哮喘状况；咳痰性状、量；心绞痛情况（部位、性质、放射持续时间）及用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅否，水肿程度，出入量记录。 ②大出血病人：注