2013VAP指南总汇.ppt

发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成 推 荐 加强医护人员的手卫生可降低VAP的发病率 （1C） 与操作相关预防措施 10.口腔卫生 对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护 口腔护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、用牙刷刷洗和舌面等 2项RCT研究表明，与生理盐水冲洗比，使用聚维酮碘可有效降低VAP的发病率，但对病死没有影响 多项RCT研究Meta分析，洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率 推 荐 机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C） 与操作相关预防措施 11.呼吸机相关性气管支气管炎（Ventilator-Associated Tracheobronchitis,VAT） 文献报告，VAT发病率约为1.4%～10％，是肺部感染最终发展为VAP的重要原因 VAT定义标准：不明原因的发热(38°)；脓性分泌物；气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性；插管48h后，常规X线胸部影像学检查显示无新的或进行性加重的肺浸入影 建 议 治疗VAT可有效降低VAT的发病率 （2C） 与操作相关预防措施 12.早期康复治疗 早期康复治疗一般指机械通气 24～48 h内或度过急性期后开始的康复治疗 文献报告，早期康复度治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体功能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无影响 尚未见研究报告康复治疗与VAP发病率的关系 药物预防 1.雾化吸入抗菌药物 理论上可使呼吸道局部达到较高药物浓度，对全身影响小，可作为预放VAP的一项措施 综合2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸入头孢他啶，并不降低VAP的发病率；由于样本量小，研究对象均为创伤化患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的影响 建 议 机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预放VAP （2C） 药物预防 2.静脉使用抗菌药物 3项RCT研究表明，预放性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中2项研究对象是头部外伤或创伤等VAP高危人群，也未对细菌耐药性进行评价 故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预放VAP，如头部外伤或创伤需要用时应考虑细菌耐药问题 药物预防 3.选择性消化道去污染／选择性口咽部去污染 选择性消化道去污染(selective digestive tract decontamination, SDD)：是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、MRSA及酵母菌等，达到预放严重呼吸道感染或血流感染的目的 选择性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination, SOD)：是SDD的一部分，主要清除口咽部潜在病原体 经典的SDD包括以下4个方面： ⑴静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染； ⑵口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物： 0.5g PTA 或 2％ PTA糊 涂抹口咽,qid; ［P 多粘菌素E，T 妥布霉素，A 两性霉素B］凝胶 口服包含100mg多粘菌素E ＋ 80mg妥布霉素＋500mg 两性霉素B的10ml悬液，qid； 预防晚发的内源性二重感染 ⑶严格的手卫生制度预防潜在病原体的传播，气管切开的患者局部涂抹PTA凝胶或PTA糊，补充目的 ⑷每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌 RCT研究：对机械通气患者进行SDD或SOD后，对ICU病死率、院内病死率无明显影响，也不影响ICU留治时间、机械通气时间，但可降低VAP的发病率，也不增加细菌耐药和治疗总费用 2009年，RCT研究：5000例MV患者，结果显示， 进行SDD或SOD后分别降低VAP病死率3.5%和2.9% 患者进行SDD或SOD后，呼吸道耐药菌的定植率也明显减少 建 议 机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预放VAP （2B） 药物预防 4.益生菌 5篇Meta分析和系统回顾， 其中2篇提示危重患者应用益生菌可降低VAP的发病率，并可降低病死率； 另有2项得出相反的结果； 1篇显示创伤患者应用益生菌可显著降低VAP的发病率和缩短ICU留治时间，但对病死率无影响 按照严格VAP定义，现有RCT研究显示，应用肠道益生菌不能降低VAP发病率和病死率 建 议 机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP （2B） 推 荐 CPIS有助于诊断VAP（1C） 内容概要 概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 预防 治疗 与器械相关预防措施 与操作相关预