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（別添様式） 平成　　年　　月　　日 関東経済産業局長　殿 機関名称： 機関所在地： 代表者役職： 代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　印 「平成２４年度特許等取得活用支援事業」に係る企画提案書 標記の事業について、下記のとおり提案します。 記 １．企画提案内容 （１）事業の実施形態及び提案者の概要 ①コンソーシアム方式による事業実施の有無　　　有　?　無　 ②実施事業者（コンソーシアム方式による場合は代表法人）名 ※コンソーシアム自身（法人格を有している）の場合は当該法人名 実施事業者名 (コンソーシアム方式の場合、代表法人) 構成者名 (コンソーシアム方式の場合、代表法人以外の者) （２）事業を実施する都県　　　　　　　　 （３）特許等取得活用支援事業実施計画書（様式１～４） （４）事業規模（総額）　　　　　　　　　　　円　　※事業の支出計画書（様式５） ２．添付資料 ①定款（寄付行為）　１部 ②過去２年間の貸借対照表、損益計算書（収支計算書）　各１部 ③パンフレットその他申請者の概要がわかる資料　１部 ④その他添付資料  企画提案者の概要 ○実施事業者の概要 機　関　名 代表者役職?氏名 所　在　地 〒 連絡担当窓口 氏名（役職） 連絡先 電話番号（代表?直通）： Ｆａｘ： Ｅ－ｍａｉｌ： ホームページ： ①基本財産又は資本金 ②職員数（うち本事業に携わる職員数） ③設立年月 円 人（　　　人） 年　　月 主な事業概要（定款記載事項等） ※当該組織、または当該組織の構成員が今までに実施した中小企業支援の事業実績（自治体から中小企業支援に関する業務受託等により実施したものを含む）について記入。 その他特記事項 ※支援実績を踏まえ本事業に活かせる特筆すべき独自ノウハウ等事業申請に係る特記事項を記載。  企画提案者の概要（コンソーシアム方式の構成者） ○構成者の概要 機　関　名 代表者役職?氏名 所　在　地 〒 連絡担当窓口 氏名（役職） 連絡先 電話番号（代表?直通）： Ｆａｘ： Ｅ－ｍａｉｌ： ホームページ： ①基本財産又は資本金 ②職員数（うち本事業に携わる職員数） ③設立年月 円 人（　　　人） 年　　月 主な事業概要（定款記載事項等） ※当該組織、または当該組織の構成員が今までに実施した中小企業支援の事業実績（自治体から中小企業支援に関する業務受託等により実施したものを含む）について記入。 その他特記事項 ※支援実績を踏まえ本事業に活かせる特筆すべき独自ノウハウ等事業申請に係る特記事項を記載。 ★コンソーシアム方式の場合で代表法人以外のその他構成者すべてについて作成する。 　実施事業者単独、（法人格を有する）コンソーシアムによる申請の場合は作成不要。 （様式１） 特許等取得活用支援事業実施計画書 １．事業概要 (１)窓口を設置する場所（住所、機関（建物）名） 　　※主たる窓口を設置する場所ほか、臨時窓口の設置を提案する場合は、その場所を記載。 (２)支援を実施する対象として想定する中小企業等 ※知的財産に関してどのような課題等を抱えている中小企業等を支援対象として想定するのかについて記載。 ※、支援対象として一部の業種等ある特定の中小企業等のみを支援対象としないための具体的な措置等について記載。 (３)支援目標件数 ①　本事業における各々の支援目標件数及びその設定根拠を示してください。 ※目標の設定及び達成状況等については、事業終了後に提出する「事業報告書」における報告事項となります。 ?窓口支援担当者による支援件数：　　　　件 　　内訳：窓口での支援件数：　　　　件 　　　　　中小企業等への訪問による支援件数：　　　　件 　　目標件数の設定根拠： ?知財専門家の活用（相談）件数 　　内訳：窓口での活用件数：　　　　件 　　　　　中小企業等への訪問による活用件数：　　　　件 　　目標件数の設定根拠：  ２．事業の実施方法 ※事業の実施にあたり、独自に工夫している点など特徴があれば、そうした点もわかるように記載してください。 ★コンソーシアム方式の場合は、コンソーシアムを組むそれぞれの事業者が実施する内容や役割分担、事業者間での連携?実施方法等がわかるように記載してください。 (１)中小企業等の利便性等を踏まえた場所への窓口の設置 ①　窓口設置場所の選定理由 ※主たる窓口を設置する場所のほか、臨時窓口の設置を提案する場合は、その場所及び設置する条件を記載。 (２)課題等の解決を図るワンストップサービスの提供 ①　窓口に配置する窓口支援担当者