互联网医疗保健信息服务复核申请表..docVIP

受理编号： 宁卫网申字[ ]第 号 受理日期： 年 月 日 宁夏互联网医疗保健信息服务 复核申请表 申请网站名称：_______________________ 申 请 日 期：_______________________ 自治区卫生计生委 填 表 说 明 一、填写要求 1、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 2、申请书及所附资料原件一份，复印件1份。 3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。 4、每份资料单独编写页码，并注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。 5、提交材料一律用A4纸反正面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。 二、受理地点：自治区政务中心卫生计生委窗口 地? 址：银川市兴庆区文化西街 邮? 编：750001 联系电话：0951-6982686，6982687 原通过审核编号： 申办复核日期： 是否超期：□是 □